腹腔鏡下去頂術治療腎囊腫20例效果觀察

鎖錦江 (浙江長興縣人民醫院 313100)

2007-2009年浙江大學醫學院附屬第二醫院及本院采用腹腔鏡下去頂術治療腎囊腫20例，療效滿意，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例，男8例，女12例;年齡45～75歲，平均52歲。19例(95.0%)為單純性腎囊腫，單側發病，左側11例，右側8例；囊腫位于腎臟上極6例，背側13例。1例(5.0%)為多囊腎。囊腫直徑為5～10cm，平均6.8cm。12例(60.0%)有不同程度的腰痛癥狀，8例(40.0%)體檢發現。全部患者均經B超、CT等檢查，2例(10.0%)加逆行腎盂造影(RGP)確診。經證實囊腫與腎集合系統不相通。術后病檢證實均為良性病變。

1.2 手術方法 術前清潔灌腸，全身麻醉或硬膜外麻醉，取術側向上側臥位，抬高腰橋。于腋中線髂嵴上2cm處切開皮膚約3cm，用血管鉗鈍性分開腰背筋膜，食指探入分離腹膜后間隙，放入后腹膜擴張器，充水800ml左右，維持5min，建立后腹膜腔間隙。運用內視鏡在后腹腔內辨認腰大肌、腎、輸尿管、腹膜和有關血管的位置。在腋中線髂嵴上2cm置入10mm Trocar，縫合密閉切口，充盈二氧化碳氣體，置入監視鏡，然后分別于腋后線肋緣下和腋前線肋緣下穿刺，置入Trocar。打開脂肪囊，游離腎臟找到腎囊腫部位。以腰大肌為標志，找到腎臟背側所在位置，剪開腎周筋膜，推開腎周脂肪，根據囊腫位置，沿腎臟表面向上或向下游離腎周脂肪，找到囊腫，充分暴露囊腫頂壁，穿刺吸凈囊內液。吸出囊液后，將腹腔鏡伸入囊腫內觀察有無病變，鉤除或剪除囊腫頂壁，出血處電凝止血，腎周留置創腔引流管,排凈腹膜后腔氣體，關閉切口。

1.3 結果 本組20例，除1例(5.0%)因粘連明顯、分離時出血多改開放性手術獲得治愈外，其余19例(95.0%)均獲得成功。手術時間40～110min，平均70min。手術失血30～110ml，平均60ml。術后24h可起床，第2～3天拔除創腔引流管，術后平均住院時間為6d。術后隨訪3～12個月，B超證實囊腫均完全消失，囊腫無復發。

2 討論

單純性腎囊腫成人患病率高，腎囊腫較小或無癥狀者一般可不予治療，臨床隨訪觀察即可。囊腫直徑超4cm伴有腰部不適時應考慮手術。以前采用開放性腎囊腫去頂術，療效雖可靠，但此術式創傷大，患者康復時間長。經皮腎囊腫穿刺硬化劑治療，雖然創傷小，但復發率高，并發癥多。腹腔鏡技術自20世紀90年代開始在泌尿外科領域中逐漸得到應用；與同期開放手術患者相比，腹腔鏡手術的術中失血及術后住院時間均顯著少于開放手術[1]。

腎囊腫去頂術的目的主要是縮小囊腫體積，緩解囊腫膨脹壓迫造成的并發癥癥狀。我們認為，對于囊壁的處理,不必一定追求距腎實質0.5cm處切除囊壁，適當多留一些囊壁可減少腎實質出血和損傷，并有利于術中操作，縮短手術時間。囊壁邊緣用電刀處理后一般不出血，囊底不宜電灼或分離，以免損傷集合系統而導致漏尿。對于囊腫位于腎實質中囊腫口較小的，可以在切除囊壁后放入部分脂肪組織以防止復發。對于囊腫位于腎實質上級的可以多分離腎周組織以充分暴露囊壁。

單純性腎囊腫的腹腔鏡手術治療，應注意：①嚴格掌握手術適應證，對腹腔鏡技術掌握較好的可以適當放寬手術指征;禁忌證有感染性腎囊腫，局部粘連較重或有后腹腔手術史，疑有惡變的腎囊腫。②手術路徑的選擇，經后腹膜腔途徑是最理想的方法[2]，經后腹膜腔途徑，腰部三個穿刺通道的間距應盡可能遠，使之形成三角狀排列，否則身體與工作器械間易形成交叉，增加操作難度。經后腹膜腔途徑，腰大肌是很重要的解剖標志，腎周筋膜切線應靠腎臟背側，且平行于腰大肌方向切開，以避免損傷腹膜。囊腫去頂邊緣離腎實質邊緣較開放性手術稍遠，否則易損傷腎實質，鏡下止血困難。

本組有1例多囊腎行腹腔鏡手術，術后效果好。關于多囊腎的手術治療問題，存在分歧，但出現以下情況均應手術治療：①有反復發作或持續性腰部疼痛不適，經保守治療無效；②血壓小于180/105mmHg，服用降壓藥物能控制在正常范圍；③腎功能測定在正常范圍；④X線、B超或CT檢查提示腎臟集合系統受壓，囊腫最大直徑>4cm者[3]。

[1]楊江根，蘭文崗.腹腔鏡手術治療腎囊腫23例療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志，2000，15(6):258-259.

[2]李文，徐友明，余建華，等.經后腹膜腔與開放性腎囊腫去頂術療效比較[J].臨床泌尿外科雜志，2002，17(7):322.

[3]王健，邵世修，楊彬.腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術治療常染色體顯性遺傳性多囊腎病[J].實用醫藥雜志,2008，25(1):23-24.