老年嵌頓疝78例手術治療體會

竇常洪 汪圣毅 曹先東 (安徽肥西縣高劉中心衛生院 37; 安徽醫科大學第一附屬醫院)

我院自2001年8月至2008年5月共手術治療老年嵌頓疝78例，手術效果滿意，現報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組78例，男75例，女3例。年齡65～86歲，平均71.9歲。均為腹股溝斜疝，嵌頓時間1h至2d，平均5.4h。合并慢性咳嗽、哮喘等呼吸道疾病49例(62.8%)，心血管疾病29例(37.2%)，糖尿病18例(23.1%)，前列腺良性增生26例(33.3%)，習慣性便秘2例(2.6%)。

1.2 術前準備 根據臨床資料診斷為嵌頓性腹股溝斜疝，無絞窄、壞死、腹膜炎，即刻行手法復位，同時進行相關檢查，包括急診血常規、尿常規、腎功能、電解質、血糖、床邊心電圖等，對合并的疾病進行必要的處理。對復位成功的病例進行嚴密的觀察，有腸穿孔、壞死、腹膜炎者施行急癥手術，其余病例行擇期手術治療。

1.3 手術方法 全麻或硬膜外麻醉滿意后，自腹股溝韌帶中點上方約1.5cm處至恥骨結節，做一斜行的切口。切開腹外斜肌腱膜及外環口后向兩側適當分離，找到疝囊后切開并探查疝內容物。根據術中探查結果決定手術方式：本組行單純疝囊高位結扎術15例(19.2%)，其中合并腸切除6例；行無張力疝修補術63例(80.8%)。補片均用網塞型補片，由錐形充填型補片和成型補片組成。用疝環充填物網塞把疝囊從內環口處推入腹腔，部分較大疝囊轉變為較小的適合充填物的疝囊，隨后把充填物的葉瓣與疝周圍組織尤其與腹橫筋膜縫合數針，再把平片平坦放置在精索后方，并與聯合腱及腹股溝韌帶固定數針,尤其在恥骨結節處縫合固定要確切。

1.4 術后處理 積極治療合并的全身性疾病，糾正貧血、低蛋白血癥，預防腹壓增高，控制血糖，預防和控制全身及局部感染，防治相關并發癥。

1.5 結果 所有病例均無嚴重并發癥發生，除1例切口液化經換藥痊愈外，其余切口均Ⅰ期甲級愈合。術后出現肺部感染8例(10.3%)，心功能不全2例(2.6%)，切口液化1例(1.3%)，給予對癥處理后均痊愈出院。術后共隨訪64例，平均隨訪6～18個月，無一例復發。

2 討論

老年患者嵌頓性腹股溝斜疝較為多見，根據病史、體檢及輔助檢查不難診斷。正確判斷疝內容物的生機，是否發展為絞窄性疝，據術中探查結果決定手術方式對于嵌頓性腹股溝斜疝的手術治療有著重要意義。

2.1 把握手術時機 嵌頓性疝多急診入院，手術時機分為急癥手術和手法復位成功后的擇期手術。老年嵌頓性腹股溝斜疝患者，急癥手術往往準備不足，增加手術風險，因此急癥手術行疝修補的并發癥明顯高于擇期手術的患者[1]。我們體會：①若能對一部分合適的患者實行手法復位，在擇期手術條件下行無張力修補術，可以爭取到一定的時間以便對并存疾病先進行治療，能夠降低手術風險及復發率。②不同醫師手法復位的成功率差別較大，提高醫師的手法復位操作水平，可以大大提高嵌頓疝手法復位的成功率。③對于局部癥狀和體征進行性加重的患者，尤其是懷疑有疝內容物缺血壞死者，急癥手術對于控制疾病進展，改善預后有重要意義。④一旦發現腹膜炎體征，應立即行剖腹探查手術。本組病例入院后都積極試行手法復位，部分患者手法復位成功后行擇期無張力疝修補術，取得較為滿意的臨床效果。

2.2 手術方式的選擇 嵌頓性腹股溝斜疝一經確診，如無明顯手術禁忌，手法復位失敗后，應積極手術治療，以防病變進展或疝內容物發生絞窄、壞死，否則會加大手術難度及風險，包括病死率的增加。對于手術方式的選擇，無張力修補術因其明顯的優勢已被廣泛接受。對嵌頓疝無腸管或其他疝內容物壞死、組織水腫較輕、局部條件較好的患者，采用無張力疝修補術不失為首選的方法。有報道稱采用無張力疝修補術是降低老年人腹股溝嵌頓疝術后肺部感染的有效方法[2]。以往的觀點認為，嵌頓疝應該慎用無張力疝修補術。但近年來隨著圍術期治療藥物、人工修補材料及技術條件的進步，無張力疝修補術的適應證有擴大的趨勢。我們的體會是：無張力疝修補術通過假體的植入降低了修補后的張力，提高了修補強度，符合生理，與傳統疝修補術相比在減輕術后疼痛、降低復發率等方面有不可替代的優勢；并且手術也較徹底，近期和遠期效果都比較滿意。但是，對于嵌頓時間長，特別是超過6h以上，疝內容物缺血壞死，局部組織水腫嚴重，全身條件差的病例，不宜采用此種手術方式，以防止植入物感染需二次手術取出，增大手術風險及并發癥。本組資料中15例采用單純疝囊高位結扎術，其中6例行腸切除術，從而避免因加重局部組織炎癥反應而導致修補失敗。

2.3 注重圍術期處理及并發癥的防治 老年人常伴有多種疾病，如心腦血管疾病、肺部疾病、糖尿病等。這些疾病不僅對老年人的健康造成威脅，而且導致老年患者的手術耐受力下降，增加術中、術后的風險和并發癥，有些可以導致疝修補失敗[3]。因此，應加強圍術期處理和相關并發癥的防治。我們認為：①心腦血管疾病、糖尿病及水電解質酸堿平衡方面的準備尤為重要，對伴有心腦血管疾病的患者，調整血壓、防治心律失常、維持心臟功能是防止心腦血管意外的重要手段。②術后監測血壓、尿量，調節水電解質酸堿平衡和血糖水平;鼓勵患者主動咳痰，必要時給霧化吸入，防治肺部感染。③重視引起腹壓增加的因素，如咳嗽、腹脹、尿潴留等的控制，可以減少疝的復發。

[1]譚明華，曹杰，曾山崎，等.無張力修補術治療腹股溝嵌頓疝的體會[J].實用醫學雜志，2007，23（24）：3900-3901.

[2]馮旭，夏江瑞，何洪海，等.無張力疝修補術在降低老年人腹股溝嵌頓疝術后肺部感染中的作用[J].腹部外科，2005，18（4）:232-233.

[3]蔡偉，康驊，海濤.高齡腹股溝疝治療的臨床觀察[J].中國老年學雜志，2008，28（3）：608.