影像信息資源區域共享——提高農村醫療機構放射質量初探

陳俊波 顧錢峰 鄔金國 (寧波市鄞州區第二醫院 359; 寧波金唐軟件公司)

隨著國家對社區衛生醫療機構的不斷投入及數字影像技術的快速發展，越來越多的數字影像設備走進中小醫院和社區衛生服務中心，社區醫療機構的放射影像設備已基本能夠滿足我區醫療服務。近幾年，衛生行政部門雖然也采取了“走出去、請進來”等方法來提高當地社區醫療機構的技術水平，但收效較差。鄞州區衛生局和鄞州區第二醫院，嘗試和探索建立區級醫院聯動區域下級醫院的模式，實現影像信息資源區域共享和一體化管理，集中診斷、審核鄉鎮衛生院放射檢查報告，以提高鄉鎮衛生院放射專業人員的技術水平和放射檢查質量，取得了明顯的效果。

一、鄞州區農村衛生服務中心放射科現狀

2007年5月鄞州區放射質控中心對鄞州區下屬具有放射檢查設備的23家衛生院進行調查，結果如下：

1.各衛生院放射檢查工作量相差極大，工作量明顯不均衡。2006年鄞州區鄉鎮衛生院放射科年業務量最大的超過200萬元，最小的僅有0.6萬元，平均30萬元。放射科的業務收入占所在醫院全院業務總量的0.3%～10%，放射科人均工作量0.3萬～30萬元，相差近100倍。

2.放射專業技術人員業務素質較低且參差不齊。截止2007年4月，鄞州區共有23家衛生院，放射技術人員63人。學歷：本科2人(3.2%)，大專19人(30.2%)，中專33人(52.4%)，無學歷9人(14.3%)。專業：影像診斷33人(52.4%)，影像技術7人(11.1%)，無學歷及兼職人員的其他專業23人(36.5%)。職稱：主治醫師7人(11.1%)，醫師11人(17.5%)，醫士25人(39.7%)，技士和其他20人(31.7%)。執業資格：執業醫師14人(22.2%)，執業助理醫師19人(30.2%)，無資格30人(47.6%)。工作性質：專職53人(84.1%)，兼職10人(15.9%)。

3.放射專業技術人員學習壓力較輕，繼續教育機會少。由于鄉鎮衛生院總體實力較弱，檢查設備單一，多數工作人員每天只應付有限的拍片檢查，缺乏主動學習及進一步深入研究的精神。放射科內工作人員較少，也很少有機會去上級醫院進修學習。另外，放射專業技術人員自身基礎較差，也難以接受先進技術，鄉鎮衛生院的業務狀況也決定所學難以致用。

4.鄉鎮衛生院放射科的管理相對比較落后。病人資料管理還停留于紙張書寫，沒有電腦存儲、統一號碼，沒有診斷結果可查；圖像資料隨意丟棄、混號錯號、照片丟失現象時有發生，完全不符合放射質控及醫院管理要求。

二、建立區域性影像診斷中心初探

為了改變目前局面，提高該區放射檢查質量，平衡放射技術人員工作量和提高其業務素質，鄞州區衛生局及鄞州第二醫院利用現有的網絡資源及遠程影像歸檔和通信系統(PACS)技術，構建區域性影像診斷中心，實行資源共享。

1.設備配置。目前，鄞州區已經有9家衛生院配置了數字化成像設備，即CR或DR系統，完成了放射檢查影像資料的數字化改造。在此基礎上，每家衛生院再為放射科配備了2臺3M DOME醫用專業顯示器、打印機及電腦，以滿足影像檢查的軟讀片和電腦化報告的要求。

2.網絡構架與網絡安全。鄞州區衛生局與各區級醫院及衛生院間均已經通過廣電公司的光纖線路建立了衛生信息網絡(簡稱OA網)。為了盡量利用現有資源，節約投資，本項目的研究和實施利用了OA網進行影像數據的遠程傳輸，減少了研發成本，具體方法如下：

我們在鄞州區第二醫院機房里建立一個高速的網絡平臺，該平臺分別連接鄞州區影像數據中心(鄞州區第二醫院放射科)、主服務器(以下稱PACS服務器)和衛生局OA網。由于PACS服務器放置于鄞州區第二醫院內網，所以在鄞州區第二醫院核心交換機上劃分一個單獨VLAN，為該服務器專用，并不與其他VLAN通信，以加強鄞州區第二醫院內網的安全性。

各衛生院配置路由器和三層交換機，衛生院的PC需訪問影像中心的PACS服務器時，經過各衛生院路由器轉換為衛生局OA地址，跨過衛生局OA網，經過鄞州區第二醫院路由器安全訪問列表進行安全控制檢查，符合登記的IP地址最終能夠到達PACS服務器的相應端口。由于雙方醫院安全性方面的需要，雙方醫院在各自出口架設防火墻，以達到防止網絡攻擊的可能，鄉鎮衛生院的PC只可訪問到鄞州區第二醫院PACS服務器的相應需要端口，而不能與其他IP地址進行互訪，最終達到應有的效果。為防止病毒攻擊，在鄞州區第二醫院架設了網絡版殺毒軟件，進行全區入網醫院入網計算機設備的病毒庫統一升級并制定殺毒策略。

3.軟件應用和策略。PACS軟件采用由寧波金唐軟件公司開發的eWorld PACS/RIS區域影像存儲與傳輸系統軟件，統一布置影像中心(鄞州區第二醫院)與各入網醫院的影像存儲與傳輸軟件。軟件設計時采用本院(中心)+分院(遠程站)模式，統一管理，有統一的編號和各分院的各自編號，所有工作人員的登記、攝片檢查及檢查報告的書寫和審核憑用戶名和登錄密碼進入系統，授權的診斷醫生可以異地書寫、審核報告，疑難病例可以在線討論。

圖像存儲采用二級存儲形式，在影像數據中心存儲有各入網醫院的所有影像數據。各入網醫院在其本地獨自設立一個小服務器，用于存儲本地的圖像數據，然后再轉發至中心數據庫，當地醫院調閱本單位的數據采用本地調用方式。中心數據庫同時是各入網醫院的本地圖像數據庫的備份庫，當本地的圖像數據庫損壞或丟失時可以從中心數據庫恢復數據，確保影像數據存儲的安全性。

4.管理的一體化。為了便于工作和檢索，鄞州區所有聯網醫院放射拍片檢查者擁有鄞州區的統一編號和當地醫院的各自編號，病人檢查申請采用電子申請單或申請單掃描或申請單攝像錄入PACS系統內，各入網醫院放射檢查統一、規范，圖像質量由審核醫生監管，所有拍片檢查可以異地書寫，診斷報告實行二次把關，由授權醫生審核簽發后電腦打印(值班時急診臨時報告除外，并按規定換發正式報告)。報告審核醫生必須具有中級以上職稱、經診斷中心考核及衛生局備案授權，并實行動態管理，診斷中心根據工作質量考核可以續聘或解聘。

三、影像資源區域共享，建立區域性影像中心的優勢

區域性影像診斷中心建立后，9家衛生院放射科經過4個月的運行，優勢明顯。

1.應用軟件共享。所有聯網醫院配置了專業顯示器，使用統一的PACS/RIS系統，實現電腦讀片及無片化管理，工作效率及工作質量明顯提高。

2.發揮群體優勢，放射技術人員資源共享，工作效率明顯提高。

3.放射質量明顯快速提高。所有的放射拍片檢查報告均經過中級及副主任級醫師的二次把關審核，報告質量明顯提高，不但報告規范、描述詳細，而且檢查報告準確性明顯提高，項目實施后的首月集中審核報告9192份，其中報告描述修改4017份(43.7%)，報告診斷修改2997份(32.6%)，存在明顯誤診、漏診117份(1.3%)。實施后的第4個月集中審核報告9371份，其中報告描述修改3008份(32.1%)，報告診斷修改1921份(20.5%)，存在明顯誤診、漏診63份(0.7%)；報告描述修改率、報告診斷修改率及誤漏診率較首月有明顯下降。

4.技術人員的業務素質迅速提高。由于檢查報告的異地書寫和PACS/RIS系統提供的在線病例討論、歷史病例學習及在線會診等學習與培訓功能，解決了基層醫院放射診斷醫生工作、培訓兩不誤的難題，增加了放射技術人員的學習機會和工作壓力，業務素質得到了快速提高。農村衛生醫療機構的放射科醫生除了完成本單位檢查病人的報告外還承擔上級醫院的部分檢查報告，包括難度較高的CT、造影報告，知識面的拓展和專業水平有明顯提高。

5.建立了鄞州區區域內各醫院全新放射質控一體化管理體系。入網醫院所有拍片檢查的投照體位、圖像大小、報告格式完全統一，影像檢查完全無紙化、無片化，徹底改變了以前的落后面貌。

6.實現了鄞州區范圍內的醫療資源共享。在影像中心建立統一的病人資料數據庫，實現各入網醫院檢查結果互通互認，可以避免不必要的重復檢查以及各級醫院間的頻繁往返，極大地方便了病人的就醫，避免了衛生資源的浪費。

總之，近年來，隨著政府對農村衛生事業的不斷投入及計算機、網絡技術的高速發展，利用公共衛生領域和各醫院現有的網絡環境來實現共享醫療資源和信息，在有條件的基層地區建立醫學影像診斷中心，集中診斷、審核放射檢查，使農村醫療機構的放射科作為二級或三級醫院放射科的延伸，可以快速提高基層專業人員的業務素質，提高鄉鎮衛生院的醫療質量，同時可以避免重復檢查，降低醫療費用，也極大地方便了病人的就醫，使農民能充分享受到二級或三級醫院的醫療服務，是當今衛生資源不足情況下提高醫療覆蓋面和提升服務質量的一種解決方案，是改善看病難、看病貴一種有效的途徑。