軟性膀胱鏡在治療經皮腎鏡碎石取石術后殘余結石中的應用價值

李明，吳斌，宋永勝，費翔，單立平

（中國醫科大學 附屬盛京醫院泌尿外科，沈陽 110004）

軟性膀胱鏡在治療經皮腎鏡碎石取石術后殘余結石中的應用價值

Clinical Application of Flexible Cystoscopy in Removing Retained Calculi after Percutaneous Nephrolithotomy

李明，吳斌，宋永勝，費翔，單立平

（中國醫科大學 附屬盛京醫院泌尿外科，沈陽 110004）

回顧性分析35例采用軟性膀胱鏡治療經皮腎鏡碎石取石術后殘余腎結石患者的臨床資料。結果表明，軟性膀胱鏡可有效處理經皮腎鏡碎石取石術后殘余結石，減少二期經皮腎鏡取石或多通道穿刺，提高經皮腎鏡治療復雜性腎結石的取凈率，且損傷小、經濟、安全、簡便。

經皮腎鏡碎石取石術；殘余腎結石；軟性膀胱鏡

經皮腎鏡碎石取石術適用于所有需開放手術干預的腎結石。但由于結石位置、術中出血、患者耐受性、既往手術史導致腎臟相對固定等因素的限制，術中易發生腎內殘余結石。我們采用軟性膀胱鏡在術后協助處理腎內殘余結石，獲得滿意效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年7 月至2010年7月采用軟性膀胱鏡協助治療經皮腎鏡碎石取石術后腎內殘余結石患者35例。其中術前完全性及不完全性鹿角型結石16例，多發腎盞結石13例，既往曾行開放手術治療腎結石者2例，體外沖擊碎石術失敗后腎內多發結石2例，馬蹄腎2例。男19例，女16例，年齡16～75歲，平均48歲。

1.2 方法

1.2.1 經皮腎鏡碎石取石設備：Fr24號經皮腎鏡，德國Wolf公司產品；經皮腎鏡穿刺針、擴張器套裝，德國UROVISION公司產品；第四代超聲及氣壓彈道碎石設備，瑞士EMS公司產品。

1.2.2 軟性膀胱鏡：ECY21530型軟性電子膀胱鏡，日本Pentax公司產品。

1.2.3 術后取石方法：對實施經皮腎鏡碎石取石患者術中常規留置Fr16號腎造瘺管，氣囊內注水3ml左右，起固定作用（術中出血較少者亦可應用中號硅膠引流管，前端剪1～2個側孔）。術后2h內夾閉腎造瘺管，2h后開放腎造瘺管。術后防止血塊阻塞造瘺管。留置腎造瘺管可以引流腎集合系統、壓迫穿刺通道、減少術后出血和尿外滲，有利于再次處理殘石，而且不會增加患者疼痛的程度和延長住院的時間。術中常規留置輸尿管內雙“J”管。術后3～5d行三維彩超或CT平掃、立位腹平片檢查。預計殘余結石可通過竇道者行軟性膀胱鏡取石術。術后1周竇道形成后經腎造瘺通道應用Fr16號軟性膀胱鏡取腎內殘余結石。利寧凝膠局部麻醉后，直視下邊注水邊進鏡，調整軟性膀胱鏡前端角度可清晰觀察到腎盂和所見腎盞，逐個腎盞排查取石，根據不同情況選擇套石籃取石、鉗夾取石。腎盞頸略狹窄者可適度擴張，一般可順利取石，取凈結石后給予拔除腎造瘺管，2～3d造瘺通道可順利愈合。軟性膀胱鏡進出腎內的次數應視瘺道是否發生水腫、肌肉是否痙攣束縛膀胱鏡而定。如果結石仍未取凈，應再行插入腎造瘺管至腎盂以備擇期取石或二期經皮腎鏡碎石取石及多通道碎石取石。

2 結果

共取石118枚，最大結石1.2cm×0.7cm×0.6cm。取石時間10～45min，平均20min。33例1次取凈腎內殘余結石。2例殘余結石未取凈者，1例為殘余結石較大不能通過竇道，1例為下組腎盞內多發結石合并腎盞頸部狹窄，分別行二期經皮腎鏡碎石取石及多通道碎石取石術成功。33例殘余結石取凈者中26例術后隨訪12～24個月，平均16個月，發現結石再發1例。

3 討論

經皮腎鏡碎石取石術適用于所有需開放手術干預的腎結石，包括完全性和不完全性鹿角形結石、≥2cm的腎結石、有癥狀的腎盞或憩室內結石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結石；輸尿管上段L4平面以上、梗阻較重或長徑>1.5cm的結石；或因息肉包裹及輸尿管迂曲、體外沖擊波碎石無效且輸尿管置鏡失敗的上段輸尿管結石；特殊類型的腎結石，包括小兒腎結石梗阻明顯、肥胖患者的腎結石、腎結石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎合并結石梗阻、馬蹄腎合并結石梗阻、移植腎合并結石梗阻以及無積水的腎結石等［1］。經皮腎鏡碎石取石術后殘余結石的發生率各家報道不一，我院經皮腎鏡碎石取石術后患者殘石發生率為14.7%（41/278）。殘余結石對患者的危害極大，是術后早期急性梗阻和感染的重要原因，也是日后結石增大、再發和導致腎功能嚴重損害的重要因素。腎鏡碎石取石術治療復雜性腎結石中情況復雜，往往因術中出血、結石隱蔽、患者耐受性欠佳、存在某些解剖畸形如馬蹄腎、腎臟固定不易活動（有既往手術史者）腎鏡鏡桿不能用力壓迫腎臟或某個腎盞頸部狹窄等原因，易導致腎內殘留結石。有些結石因X線顯影差、位置隱蔽或結石重疊，術前不能準確了解結石數量及位置，亦容易導致腎內殘留結石。對于術后腎內殘余結石通常采用二期經皮腎鏡或多通道經皮腎鏡碎石取石術治療，但二期經皮腎鏡碎石取石術費用相對較高且相對復雜。多通道經皮腎鏡取石對腎臟損害可能會加重。有文獻報道，采用軟性膀胱鏡在開放性手術術中或術后治療復雜性腎結石及腎內殘余結石效果良好［2］。但在經皮腎鏡碎石取石術后應用軟性膀胱鏡治療殘余腎結石研究甚少。

我們的經驗是經皮腎鏡碎石取石術后7d以后，腎造瘺通道已經形成即可行經竇道軟性膀胱鏡檢查、取石。但操作時仍需注意以下幾點：（1）采用與經皮腎鏡碎石取石術時相同體位，進軟性膀胱鏡時會相對容易。留置尿管，可充分引流沖洗液。（2）進鏡時應在視野清楚狀態下尋腔入鏡，最好連接監視系統。宜輕柔操作避免暴力損傷組織。（3）經皮腎鏡碎石取石術中盡可能將結石擊碎，小于竇道直徑。第一，有利于一期取凈結石；第二，有利于術后取出由于腎盞結構復雜等因素而導致術中未發現的殘余結石。（4）對腎盞頸狹窄者可用鏡身及套石籃適度擴張，盡量勿使腎盞頸撕裂。（5）術中留置腎造瘺引流管不宜過細。管腔過細，后期置軟性膀胱鏡有困難，需逐次更換引流，擴張管腔。有文獻報道，根據術中情況經皮腎鏡碎石取石術可不留置腎造瘺管，且安全、有效，可減少術后疼痛、住院時間及恢復時間［3］。而有研究顯示，早期拔出腎造瘺管與不留置腎造瘺管相比，在鎮痛劑需求、血紅蛋白減少及住院時間上沒有差別，但卻顯著減少早期出血發生率，提高結石清除率，同時保留了腎鏡檢查通道［4］。本組經皮腎鏡碎石取石術中以留置Fr16號腎造瘺管為主。經軟性膀胱鏡檢查、取石在術后6～9d內完成，平均7.3d。另外，我們也嘗試在經皮腎鏡碎石取石術中一期同時應用軟性膀胱鏡檢查是否存留結石，若存在結石一并取出。但術中應用軟性膀胱鏡檢查、取石時，沖洗水流小加之術中存在竇道或腎盞頸部出血等緣故，有視野不清的情況。

軟性膀胱鏡協助經皮腎鏡碎石取石術后殘余結石治療的優點如下：（1）術后一般均能有效治療腎內殘余結石。（2）術后竇道形成后基本上很少出血，視野清晰，便于操作。（3）通過術后取石，術中無需強行取石，減少出血量及手術時間，減少術中術后感染可能。避免出現難以彌補的并發癥，手術安全性增大。（4）與二期經皮腎鏡及多通道經皮腎鏡相比，減少患者醫療費用、經濟實用。（5）簡化復雜手術，減少腎臟損傷，痛苦少、恢復快。（6）減少術后因殘余結石而行二次經皮腎鏡碎石取石術或多通道碎石取石術的機會，在內鏡中心即可操作，不需進入手術室，易為患者接受，且本方法為機械性，在碎石基礎上可完整取石。（7）方便、安全、一鏡多用，方法并不復雜，只要熟悉腎臟解剖結構，有一定軟性膀胱鏡使用經驗即可掌握，學習速度相對較快。初步認定應用軟性膀胱鏡治療經皮腎鏡碎石取石術后殘余結石是一種有效手段。

［1］那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊［M］.北京：人民衛生出版社，2009：126.

［2］吳斌，潘春雨，聞寧，等.軟性膀胱鏡在手術治療復雜性腎結石中的應用價值［J］.中華泌尿外科雜志，2002，23（12）：728-730.

［3］ Sofer M，Lidawi G，Keren-Paz G，et al.Tubeless percutaneous nephrolithotomy：first 200cases in Israel［J］.Isr Med Assoc J，2010，12（3）：164-167.

［4］Mishra S，Sabnis RB，Kurien A，et al.Questioning the wisdom of tubeless percutaneousnephrolithotomy （PCNL）：aprospective randomized controlled study of early tube removal vs tubeless PCNL［J］.BJUInt，2010，106（7）：1045-1048.

（編輯 陳 姜，英文編輯 陳 姜）

R692.4

B

0258-4646（2010）12-02

李明（1980-），男，醫師，博士研究生.

宋永勝，E-mail：songys@sj-hospitial.org

2010-08-16