藻酸鹽敷料聯(lián)合水凝膠治療咽瘺的臨床療效分析

趙晨，王琰，郭星，李笑天，姜學(xué)鈞

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，沈陽110001）

藻酸鹽敷料聯(lián)合水凝膠治療咽瘺的臨床療效分析

趙晨，王琰，郭星，李笑天，姜學(xué)鈞

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，沈陽110001）

目的 通過分析藻酸鹽敷料聯(lián)合水凝膠在治療咽喉腫瘤手術(shù)后咽瘺及頸深間隙感染后咽瘺的臨床療效，探討并總結(jié)此類疾病的治療方案及經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)10例咽喉部惡性腫瘤術(shù)后及2例頸深間隙膿腫繼發(fā)咽瘺患者，根據(jù)疾病進(jìn)展情況進(jìn)行分期，采用藻酸鹽敷料聯(lián)合水凝膠換藥治療，觀察并分析其臨床療效。結(jié)果 喉癌下咽癌術(shù)后咽瘺者愈合9例，未愈1例，治愈率90%。頸深部膿腫繼發(fā)咽瘺者2例，全部愈合。喉癌下咽癌術(shù)后咽瘺者愈合時(shí)間最短5d，最長(zhǎng)40d，平均26.7d。頸深部膿腫繼發(fā)咽瘺者愈合的時(shí)間分別為45d和60d，平均52.5d。結(jié)論 藻酸鹽聯(lián)合水凝膠敷料可以創(chuàng)造濕性愈合環(huán)境，在控制感染、加速創(chuàng)面愈合方面有良好效果，為咽瘺的治療提供了一種有效的新方法。

藻酸鹽敷料；水凝膠；咽瘺

咽瘺是頸部手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥之一，多見于咽喉部惡性腫瘤手術(shù)后，也可繼發(fā)于頸深部感染造成的咽喉部破潰。咽瘺發(fā)生后，瘺口遷延不愈，處理非常棘手。本研究應(yīng)用新型敷料藻酸鹽及水凝膠治療由咽喉部手術(shù)術(shù)后及頸深部膿腫誘發(fā)的咽瘺病例，效果較傳統(tǒng)方法有很大提高。

1 材料與方法

1.1 材料

選取中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科2008年至2010年住院患者中出現(xiàn)咽瘺的患者12例，其中男11例，女1例，平均年齡58.6歲。其中喉癌、下咽癌切除術(shù)后并發(fā)咽瘺10例，頸深部膿腫并發(fā)咽瘺2例。藻酸鹽敷料及水凝膠為丹麥Coloplast公司生產(chǎn)，批號(hào)分別為3740及3903。

1.2 方法

我們將咽瘺的轉(zhuǎn)歸分為3個(gè)階段：（1）感染進(jìn)展期：感染形成后初期有急性加重傾向，滲出增多，范圍擴(kuò)大。在皮下形成空腔并有多量膿性分泌物，肌肉及筋膜有黃色壞死物覆蓋；（2）肉芽初步形成期：感染控制后，以局部滲出及咽瘺唾液漏出為主，肌肉及筋膜表面覆蓋著白色膜樣物，下方可見新鮮肉芽組織；（3）肉芽快速生長(zhǎng)期：無明顯滲出，肉芽漸進(jìn)生長(zhǎng)，填充皮下腔隙，瘺口中心以外的區(qū)域逐漸貼附愈合，咽瘺的內(nèi)口和外口開始縮窄，創(chuàng)口周邊上皮化，直至瘺道閉合。

根據(jù)咽瘺的不同階段采用對(duì)應(yīng)的治療方法：（1）感染進(jìn)展期：拆除皮瓣腫脹處的切口縫線或于腫脹處切開，每日2次換藥，以雙氧水、生理鹽水、稀釋碘伏液沖洗，水凝膠涂抹于創(chuàng)面清創(chuàng)，局部留置引流。全身抗感染，抑制胃酸，禁食水，減少胃食道反流；（2）肉芽初步形成期：根據(jù)滲出程度每日1～2次換藥，以生理鹽水沖洗，以水凝膠涂抹至瘺口及皮瓣下方創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)，藻酸鹽敷料填充至內(nèi)瘺口處，減少唾液漏出并吸收滲液，瘺口及周邊采用加壓包扎，減少?gòu)埩扒幌缎纬桑唬?）肉芽快速生長(zhǎng)期：根據(jù)滲出程度從隔日換藥1次過渡到每3～4日換藥1次。隨著皮瓣貼附愈合，咽瘺口縮窄，將外口處皮膚創(chuàng)緣對(duì)位縫合，防止創(chuàng)緣因瘢痕化而向內(nèi)翻卷生長(zhǎng)，僅留1個(gè)3～4cm大小的換藥口，內(nèi)瘺口及瘺道內(nèi)涂水凝膠促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，并以藻酸鹽敷料填塞至內(nèi)瘺口阻止唾液漏出，外部加壓包扎，直至瘺道完全閉合。

2 結(jié)果

2.1 喉癌下咽癌術(shù)后咽瘺愈合情況

喉癌、下咽癌術(shù)后咽瘺者10例，愈合9例，未愈1例，治愈率90%。感染進(jìn)展期持續(xù)時(shí)間3～5d，肉芽初步形成期持續(xù)5～7d，肉芽快速生長(zhǎng)期持續(xù)14～28d。總體愈合時(shí)間最短5d，最長(zhǎng)40d，平均26.7d。其中最短者為1例喉癌喉全切除術(shù)后7d發(fā)現(xiàn)頸部正中皮下唾液積液，及時(shí)切開引流并換藥，5d后完全愈合。未愈者為下咽癌術(shù)后，咽瘺同時(shí)發(fā)現(xiàn)上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)放療后頸部動(dòng)脈破裂出血，死亡。

2.2 頸深部膿腫并發(fā)咽瘺愈合情況

頸深部膿腫并發(fā)咽瘺者2例，全部愈合，治愈率100%。總體時(shí)間分別為45d和60d，平均52.5d。

3 討論

咽瘺是咽喉部腫瘤切除手術(shù)常見的術(shù)后并發(fā)癥，形成后唾液漏出，保守治療無效的患者不得不接受二次手術(shù)修補(bǔ)［1，2］。因此改進(jìn)咽瘺的保守治療，縮短一期愈合時(shí)間并提高成功率是臨床醫(yī)生追求的目標(biāo)。

咽瘺治療的原則是采用引流清理、加壓包扎的換藥方式，以達(dá)到清除感染、促進(jìn)瘺口愈合的目的。關(guān)于咽瘺的分期標(biāo)準(zhǔn)不一［3］，我們根據(jù)觀察到的創(chuàng)腔組織形態(tài)特點(diǎn)，將這一過程分為感染進(jìn)展期、肉芽初步形成期、肉芽快速生長(zhǎng)期。感染進(jìn)展期為咽瘺的早期，有3～5d的進(jìn)展加重過程。肉芽初步形成期為感染控制后肉芽開始形成，組成一個(gè)均勻分布的生長(zhǎng)基。肉芽快速生長(zhǎng)期為主要的恢復(fù)階段，肉芽開始大量生長(zhǎng)，填充創(chuàng)腔，表面上皮化形成，直至瘺口愈合。這3期中，感染進(jìn)展期病情波動(dòng)小，各醫(yī)院的治療方法不盡相同，以沖洗引流，全身抗感染，糾正營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)為主。而肉芽初步形成期、肉芽快速生長(zhǎng)期治療相對(duì)關(guān)鍵，處理不當(dāng)則容易造成延期不愈。傳統(tǒng)的治療方法依據(jù)干性愈合理論，治療的目的是保持創(chuàng)腔內(nèi)的干燥，往往采用紗條填塞咽瘺內(nèi)瘺口，阻止唾液漏出，利用碘仿刺激肉芽生長(zhǎng)，填充創(chuàng)腔，直至愈合。干性愈合的弊端在于創(chuàng)面局部脫水會(huì)阻礙上皮細(xì)胞爬行，減慢愈合速度；干燥敷料與傷口新生肉芽組織粘連，更換敷料時(shí)損傷肉芽。最新的傷口愈合理論開始提出了濕性愈合的概念，認(rèn)為保持局部濕潤(rùn)有氧，能刺激肉芽組織的生成，促進(jìn)角質(zhì)細(xì)胞的增殖；保證傷口滲液不粘連［4］，利于肉芽組織修復(fù)創(chuàng)面。

針對(duì)濕性愈合理論，我們應(yīng)用新型敷料藻酸鹽及水凝膠對(duì)咽瘺進(jìn)行了治療。藻酸鹽敷料是一種松軟的外觀類似棉絮的材料，由藻酸鈣和羧甲基纖維素鈉編織而成，能吸收相當(dāng)于自身質(zhì)量18倍的液體［5］。吸收滲液后變成濕性敷料形成黏稠狀的凝膠能保持創(chuàng)面濕潤(rùn)且不黏。水凝膠本身就是一種濕性敷料，由羧甲基纖維素鈉和藻酸鈣加以純凈水組成。它不僅可以營(yíng)造濕性環(huán)境，更可以軟化分離創(chuàng)面的壞死組織，相當(dāng)于自溶性無痛清創(chuàng)過程［6］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用藻酸鹽敷料的良好吸水性可以吸收唾液及創(chuàng)面產(chǎn)生的大量滲出液，減少了換藥頻率。水凝膠清創(chuàng)效果快速且均勻溫和，與傳統(tǒng)方法對(duì)比，水凝膠清創(chuàng)后的創(chuàng)面肉芽形成時(shí)間提前，且創(chuàng)面呈均勻一致的淡紅色改變。兩者還會(huì)形成凝膠覆蓋在創(chuàng)面表面，一方面為傷口提供濕性有氧愈合環(huán)境，加速新生微血管增生，加快傷口上皮爬行速度，另一方面使敷料和創(chuàng)面易于分離，更換時(shí)也不會(huì)損傷剛生成的肉芽組織。在傳統(tǒng)換藥過程中，為了達(dá)到徹底清創(chuàng)和緊密填塞，需要牽拉創(chuàng)腔皮瓣，以求暴露足夠的操作空間，這在無形中破壞了感染腔周邊尚完好的肉芽組織及皮下連接，感染亦會(huì)沿著形成的間隙擴(kuò)散，造成創(chuàng)面擴(kuò)大。而基于藻酸鹽和水凝膠的優(yōu)勢(shì)，可以在小創(chuàng)口的條件下將水凝膠膠體擠入于創(chuàng)腔，利用其水溶性逐漸分布于整個(gè)創(chuàng)腔，無需擴(kuò)大換藥窗。藻酸鈣比紗布更能吸收滲液，可以減少填塞物數(shù)量，減輕對(duì)周邊皮瓣形成的壓力。在愈合時(shí)間的比較方面，傳統(tǒng)換藥的咽瘺愈合時(shí)間長(zhǎng)短不一。祝小林等［3］對(duì)咽瘺采用瘺口擴(kuò)開引流，凡士林紗條堵塞，搔刮創(chuàng)面的方式，愈合時(shí)間為17～60d，平均31d。采用生理鹽水及雙氧水沖洗，輔助碘仿刺激肉芽生長(zhǎng)的換藥方式，其咽瘺閉合時(shí)間林順漲等［7］為10～58d，平均 36.7d，張金峰等［8］為 15～62d。我院總結(jié)了1985年至1994年間喉癌術(shù)后32例咽瘺患者，經(jīng)過傳統(tǒng)保守治療，愈合時(shí)間最短為14d，最長(zhǎng)58d，平均（38±10.5）d［9］。本研究結(jié)果顯示，通過藻酸鈣及水凝膠進(jìn)行治療，咽瘺閉合時(shí)間最短5d，最長(zhǎng)40d，平均26.7d。新型敷料的應(yīng)用縮短了咽瘺整體治療時(shí)間。尤其是頸深間隙感染所致的咽瘺，因感染壞死面積廣且深，常合并全身疾病如糖尿病、貧血、低蛋白血癥，保守治療的難度大，而經(jīng)我們的治療，2例該類病例均痊愈出院。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，濕性愈合理論更適合于咽瘺的治療，藻酸鈣和水凝膠敷料作為濕性敷料，可以有效的提高咽瘺的創(chuàng)面管理質(zhì)量，促進(jìn)咽瘺的愈合。

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（編輯 王又冬，英文編輯 趙傳勝）

Clinical Effect of Alginate Dressing Combining Hydrogel for Pharyngocutaneous Fistula Treatment

ZHAOChen，WANGYan，GUOXing，LIXiao-tian，JIANGXue-jun
（Department of Otolaryngology，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of combination therapy with alginate dressing and hydrogel for pharyngocutaneous fistula caused by pharyngolaryngeal surgery and neck infection.To dissucss and summarize treatment experience of these diseases.MethodsTen fistula following pharyngolaryngeal surgery and 2fistula following neck infection were studied.According to the feature of the wound，we classified them to three phases.Alginate dressing and hydrogel were applied to treat the fistula.ResultsIn 10cases of pharyngolaryngeal surgery，9were cured，and the effective rate was 90%.The two cases of neck infection were both cured.ConclusionAlginate dressing and hydrogel combination therapy was proved effective and practical for pharyngocutaneous fistula treatment.

alginate dressing；hydrogel；pharyngocutaneous fistula

R76

A

0258-4646（2010）12-1070-03

趙晨（1980-），男，講師，碩士.

姜學(xué)鈞，E-mail：djiangxj@163.com

2010-09-09