醫源性脾損傷的防治對策

汪波 吳旦平 張紅丹

(江蘇省常熟市第一人民醫院普外科,江蘇 常熟 215500)

在腹部外科手術中,各種原因導致的醫源性脾損傷并不罕見,導致脾臟切除的病例也逐漸增多[1-2]。1984年7月—2009年7月我院外科手術中共發生醫源性脾損傷21例,現就醫源性脾損傷的原因、類型及處理方法、預防措施報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1984年7月—2009年7月我院外科手術中共發生醫源性脾損傷21例患者,其中男性14例,女性7例,年齡25～76歲。發生于胃手術9例(42.8%),結腸手術6例(28.6%),肝臟手術3例(14.3%),胰腺手術1例,急性彌漫性腹膜炎剖腹探查手術1例,黏連性腸梗阻手術1例。21例中脾臟包膜撕裂傷12例,脾實質裂傷7例,脾門裂傷2例。按照2000年天津“脾臟損傷分級標準”[3],Ⅰ級14例,Ⅱ級4例,Ⅲ級3例。

1.2 處理方法 (1)脾切除術,主要為脾實質深裂傷和(或)脾蒂裂傷,或多發裂傷。(2)脾修補術,主要為脾實質局限性裂傷。對于修補效果不滿意者,可以行脾動脈結扎術。(3)局部電凝+創面噴涂醫用止血膠水+止血紗布覆蓋創面法,主要為脾包膜撕裂傷。

2 結 果

手術時脾損傷主要表現為左上腹滲血不止或探查脾臟發現脾有裂傷。21例患者中,17例手術中即時發現,4例于手術結束時發現左上腹積血,再次探查得以確診。所有病例出血量為400～1600 mL,平均(700±50)mL,發生休克1例。其中行脾切除術12例(57.1%),脾修補術4例(19.1%),其中1例脾門部包膜裂傷位置較深,縫合裂傷包膜及附近的大網膜+明膠海綿壓迫止血欠佳,進一步行脾動脈結扎術后成功止血。5例(23.8%)采用局部電凝+創面噴涂醫用止血膠水+止血紗布覆蓋創面法成功止血。

1例脾切除術后出現左側膈下膿腫,經B超穿刺引流后痊愈,其余20例患者術后均順利康復,無并發癥。

3 討 論

脾臟是人體內最大的淋巴器官,是一個高度血管化器官,質軟而脆,其表面由一層纖維結締組織被膜包裹,脾損傷時可以用以縫合修補脾臟[2]。脾臟位于左季肋部的深處,與肋弓、膈肌、胃、結腸、腎臟、胰腺等毗鄰,這些毗鄰臟器的手術皆可引起醫源性脾損傷,脾臟周圍黏連較重或腫瘤侵犯者更易發生[1,4-5]。

3.1 常見脾損傷原因[4-6]醫源性脾損傷主要有以下原因：(1)術者對相關局部解剖知識欠缺,對脾臟的毗鄰關系和脾周韌帶的解剖不熟悉,術中過分牽拉脾門與胃之間的脾網膜束帶,特別是在脾周有黏連或腫瘤侵犯時,易導致脾門和脾下極的撕裂。本組發生醫源性脾損傷的病例絕大部分是毗鄰臟器手術時所致,其中胃手術8例,結腸手術6例,肝臟手術4例,胰腺手術1例,多是由于脾臟周圍粘連或腫瘤侵犯導致局部解剖不清,術中未能按正常解剖層次仔細進行分離,而是盲目牽拉和操作造成脾臟損傷;(2)切口位置選擇不當或切口過小,或術中麻醉不滿意,術野顯露差,導致手術操作困難,容易因過分牽拉造成脾撕裂傷。如本組1例急性彌漫性腹膜炎患者,取右上腹經腹直肌切口進行剖腹探查手術,因術前診斷失誤,術中胃底顯露差,過度牽拉造成脾損傷;(3)術中操作粗暴,在顯露術野時腹部拉鉤用力過猛,或探查托起脾臟時動作過大,易造成脾臟直接損傷或撕裂傷,特別是在處理脾臟鄰近臟器或處理脾周圍韌帶和附連物時,生硬操作易造成脾撕裂傷;(4)術中出血時,因盲目鉗夾止血,有時也可造成脾被膜撕裂及脾實質損傷。

3.2 脾損傷的處理 脾臟具有多種重要的功能,脾臟損傷外科治療的現代觀點是要求在“保命第一,保脾第二”的原則下,盡可能保留脾臟或脾組織[5]。在處理醫源性脾損傷時,我們認為應遵循以下原則：(1)在確保生命安全及條件合適的情況下,最大限度保留脾臟或脾組織,以期保留脾臟功能。尤其是年輕患者,應優先選擇保留脾臟的手術治療[5-6],以免產生術后嚴重感染。(2)根據脾損傷程度不同,分別選擇合適的手術方式。決定手術方式前應清除脾臟周圍血凝塊,準確判斷脾損傷的程度。對Ⅲ級以上脾損傷,應立即行脾切除手術,如果條件允許,可行脾組織移植。對Ⅱ級脾損傷,可采用脾修補術或脾動脈結扎加脾修補術。對I級脾損傷,可采用縫合修補術或局部凝固黏合止血術。隨著對脾臟功能認識的更新和不斷深入,采用保留脾臟的方式手術治療脾損傷已愈來愈被大多數外科醫師所認識和接受。我院自1994年開始至今發生醫源性脾損傷9例,有3例切除脾臟,切除率只有 33.3%。(3)手術方式的選擇一定要根據患者具體的病情作出決定。對患有肝硬化、門脈高壓和充血性脾腫大的脾損傷者,即使是Ⅰ級脾損傷有時也應該考慮脾切除,因為對此類患者行脾切除有一舉兩得的好處[8]。對伴有脾周圍炎的脾損傷者,可以放寬切脾標準,這樣可以同時徹底治愈脾感染性疾病。

3.2 脾損傷的預防 醫源性脾損傷絕大多數是手術中操作過程中發生的,通過對本組資料的分析,我們認為以下措施有助于預防醫源性脾損傷：(1)手術醫師必須有良好的解剖學知識和嫻熟的手術操作技巧,在進行腹部手術時,特別是脾臟毗鄰臟器的手術,要警惕有脾損傷的可能。(2)手術要有良好的麻醉,切口選擇要恰當,顯露不佳時可適當延長切口,拉鉤要用力均勻,特別是在左上腹使用深拉鉤時。(3)腹部手術時,探查脾臟要動作輕柔、仔細,術中注意保護脾周圍韌帶。胃部手術要重點保護好脾胃韌帶,開腹后可先用1～2塊大紗布將脾臟墊起以減小此韌帶的張力,可有效預防脾損傷;結直腸及腎臟手術游離脾結腸韌帶時,切不可過度牽拉,以免造成脾撕裂傷。(4)要有良好的心理素質,術中出血小心止血,不必慌亂,切忌盲目鉗夾。

綜上所述,通過提高術者素質和水平、改進手術操作技巧和方法,醫源性脾損傷大多數是可以預防的;一旦發生脾損傷,應根據脾損傷的類型和程度采取及時正確的手術方式,以達到最佳治療效果。

1 Coon WW.Iatrogenic splenic injury[J].Am J Surg,1990,159(6)：585-588.

2 秦新裕,姚禮慶.外科手術并發癥的預防和處理[M].上海：復旦大學出版社,2005：118-327.

3 喬海泉,姜洪池,代文杰.脾損傷新分級意義[J].腹部外科,2001,14(4)：197-198.

4 Cassar K,Munro A.Iatrogenic splenic injury[J].J R Coll Surg Edinb,2002,47(6)：731-741.

5 張軼斌.醫源性脾損傷的防治[J].中國臨床醫學,2001,8(4)：385.

6 Holubar SD,Wang JK,Wolff BG,et al.Splenic salvage after intraoperative splenic injury during colectomy[J].Arch Surg,2009,144(11)：1040-1045.