切開復位鋼板內固定治療SandersⅡ型和Ⅲ型跟骨骨折

陳永峰 邱述才

切開復位鋼板內固定治療SandersⅡ型和Ⅲ型跟骨骨折

陳永峰 邱述才

目的探討切開復位鋼板內固定治療跟骨骨折的手術療效。方法24例（27足）跟骨骨折患者，按 Sanders分型，Ⅱ型 8足，Ⅲ 型 19足。均行手術切開復位固定、自體髂骨植骨術。結果本組患者術后隨訪6～20個月，無骨折延遲愈合或不愈合，按Maryland足部評分系統評價，全組優良率為95% ，其中SandersⅡ型優良率為97%，SandersⅢ型優良率為93%。結論手術切開復位固定加植骨是治療跟骨骨折的有效方法。

跟骨骨折 鋼板 內固定

跟骨骨折在跗骨骨折中最為常見 （約占60%）[1]，是常見的復雜損傷，其中85%～90%屬關節內骨折，較難治療[2]。近年來，隨著影像學技術的發展和外科技術的提高，恢復關節局部的解剖和堅強內固定對治療跟骨關節內骨折的重要性受到重視。我院自2005年1月至2008年5月，采用切開復位鋼板內固定治療SandersⅡ型和Ⅲ型跟骨骨折24例，療效滿意。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組跟骨骨折24例（27足），其中21例為單側跟骨骨折，3例為雙側跟骨骨折；右側16足，左側 l1足，均為閉合損傷；男 21例，女 3例；年齡 25～54歲，平均38.5歲；致傷原因：高空墜落傷16例，車禍傷8例；合并傷情況：3例合并下肢長管狀骨折，2例合并上肢骨折，5例合并脊柱骨折，3例合并骨盆骨折，2例失血性休克。所有患者術前均行患側跟骨側位、軸位X線片和跟骨CT掃描檢查，部分行三維重建。按 Sanders分型：Ⅱ型8足，Ⅲ型19足。

1.2 手術方法

采用連續硬膜外麻醉，單側骨折患者取側臥位，雙側骨折患者取仰臥位或俯臥位。下肢氣囊止血帶控制下手術，均采用跟骨外側L形切口，切口下緣為足背和足底皮膚移行處，切口后緣靠近跟腱，切緣垂直達跟骨骨膜，行全厚皮瓣骨膜下銳性剝離，將長短肌腱包括在皮瓣內，用 3枚克氏針固定于腓骨、距骨及骰骨，將皮瓣牽開顯露距跟關節、跟骰關節、跟骨外側壁及后關節面，先將跟骨碎裂的外側皮質骨撬起翻開，或在跟骨體外側壁上開2 cm×2 cm大小骨窗并翻開。用小骨膜剝離器插入到塌陷的骨折塊下面，將關節面塌陷骨折塊從下向上撬起，以距骨下關節面為模板，同時在跟腱與跟骨止點處插入1枚斯氏針達塌陷的關節面下或骨折端，進行撬撥，使關節面復位平整，恢復Bohler角、Gissane角及跟骨高度。將斯氏針進一步打入，從跟骨底再插入1枚斯氏針，交叉臨時固定復位后的跟骨。“C”臂機下透視，觀察復位情況，上述標準基本達到后，對復位后跟骨殘留的骨缺損空隙較大者，用自體髂骨塊填塞，使之撐起關節面。最后，復位外膨的跟骨外側壁，用拇指由外向內擠壓跟骨外側壁，或用器械將外膨的外側壁向內敲平，以糾正增寬的跟骨體部，并檢查恢復正常的跟腓間隙，以不壓迫腓骨肌腱為宜。選擇大小合適的跟骨解剖型鋼板并固定。螺釘固定時，將鋼板固定在載距突、跟骨結節和內側壁較完整的骨折塊上。拔除斯氏針，再次透視檢查骨折復位情況及鋼板螺釘的位置和長度。放橡皮片或引流管引流，嚴密縫合皮下，關閉切口并加壓包扎，不用外固定。

1.3 術后處理

患者術后常規應用抗生素、脫水劑，抬高患肢，48～72 h拔除引流管，1周后可開始功能鍛煉，2～3周后拆線。術后3個月攝 X線片，確定骨折愈合后，逐漸負重行走。

2 結果

本組患者術后隨訪6～20個月，術后未出現皮瓣壞死、骨外露、腓骨長短肌滑脫。本組中有1例切口延遲愈合，流出淡黃色液體，給予拆開1～2針縫線，每天換藥，加壓包扎，1周內愈合，恢復后無反復；3足出現腓腸神經損傷癥狀，給予神經營養藥物治療，半年后復查，癥狀基本消失。

跟骨側位、軸位X線片示，術前Bohler角平均為11.3°，術后為31.5°，內固定牢靠。本組按Maryland足部評分系統[3]評價，全組優良率95%，SandersⅡ型優良率97%，SandersⅢ型優良率93%。

3 討論

跟骨骨折多系暴力直接作用導致，掌握跟骨骨折手術適應證是提高手術療效的基礎，同時可減少術后并發癥的發生。目前認為，SandersⅡ型以上骨折即有明確的手術指征。SandersⅡ型和Ⅲ型跟骨骨折保守治療效果較差，SandersⅢ型撬撥復位效果同樣無法令人滿意[4]，而采用切開復位鋼板內固定治療效果較好。對于移位的跟骨關節內骨折，達到后距關節面的解剖復位和可靠的固定，恢復跟骨的長度、寬度和高度，恢復正常的Bohle角、Gissane角是治療的關鍵，也是治療的最終目的。因跟骨具有承載的特殊性，傷后應盡量恢復正常的解剖關系。切開復位鋼板內固定能夠獲得良好的復位和固定，較好地恢復跟骨的正常形態和生物力學特性，已經成為治療跟骨關節內骨折的主要手段。恢復塌陷的跟骨后距關節面，并對其進行牢固內固定，是促進肢體功能恢復的重要條件。SandersⅡ型和Ⅲ型跟骨骨折中，塌陷的后距關節面骨折塊往往是最不穩定、最難處理的，要使跟骨后距關節面骨折塊得到有效的固定，必須在跟骨體上有可靠的支撐點，可以通過完整無移位的載距突及內側壁得以實現。因載距突在解剖學上的特殊性，即使是非常嚴重的粉碎性骨折也幾乎不移位，且骨質堅硬，是復位的標志及內固定的最佳支撐點[5]。關節面塌陷的骨折復位后，會遺留關節面下方的骨缺損，當骨缺損較大且塌陷大于5 mm時，不植骨無法保持支撐穩定，應給予填充植骨[6]。高堂成等[7]認為于，粉碎性骨折和伴有關節面塌陷的骨折，應常規予以植骨，原因是：①跟骨骨折后其壓力骨小梁發生骨裂，已不能為軟骨面提供正常支撐，植骨可以對關節面起支撐作用；②骨缺損處不予植骨，可造成跟骨內部空虛，松質骨對螺釘的把持力下降，導致固定不良。③植骨可填補骨缺損形成的空腔，防止血腫形成，降低感染發生率。內固定鋼板應具有固定的牢靠性，同時因為載距突是跟骨內部骨皮質最厚的部位，即使發生骨折也很少移位，故術中螺釘固定時必須有一根螺釘是打入載距突方向，以確保跟骨內外側的橫向固定。鈦合金材料因組織相容性良好，即使傷口裂開，鋼板外露，也不必立即取出內固定，通過局部的換藥可使傷口愈合。本組采用鈦合金異形鋼板治療可提供良好的支撐，防止再塌陷，術后效果良好。

[1] 葛寶豐,胥少汀,徐印坎,等.實用骨科學[M],第二版.北京:人民軍醫出版社,1999,752.

[2] Heppmstall RB.Fracture treatment and Healing [M].Philadephia:W.B.Saunders Company,1980,860-868.

[3] 竇榆生,廖永華,師建軍.跟骨骨折的CT分類及療效評估現狀和進展[J].中國骨傷,2008,21(3):207-209.

[4] Kitaoka HB,Schaap EJ,Chao EY,et al.Displaced intra articular fratures of the calcaneus treated nonoperatively[J].J Bone Joint Surg(Am),1994,76(10):1531-1540.

[5] 梅炯,俞龍光,朱輝,等.跟骨載距突的解剖特點及臨床意義[J].中國臨床解剖學雜志,2002,20(1):9-11.

[6] 胡江華,賀振年,張斌.解剖型鋼板內固定治療跟骨骨折[J].實用骨塊雜志,2008,14(1):44-45.

[7] 高堂成,張春才,張慶宏,等.跟骨關節內骨折內固定手術并發癥分析[J].中華骨科雜志,2005,25(1):41-44.

Open Reduction and Internal Fixation for the Treatment of Calcaneal Fractures(SandersⅡ Type andⅢ Type)

CHEN Yongfeng,QIU Shucai.
Department of Orthopaedic,Suining People′s Hospital,Jiangsu 221200,China.

Objective To explore the efficiency of the open reduction and internal fixation for the treatment of calcaneal fractures.Methods Twenty four patients of calcaneal fractures on 27 feet(SandersⅡtype:8 feet,Ⅲtype:19 feet)were all done the open reduction and fixation with bone grafting of autogenous iliac.Results The patients were followed up for 6-20 months,mean 13.4 months.There was no delayed union or nonunion,and 95%of the patients(SandersⅡ type:97%, SandersⅢ type:93%)got good results according to Maryland for foot scoring.Conclusion Open reduction and fixation with bone grafting is an effective method for the treatment of calcaneal fractures.

Calcaneal fractures;Steel;Internal fixation

R683.42

A

1673－0364（2010）06－0348－02

2010年9月24日，

2010年11月6日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2010.06.014

221200 江蘇 睢寧 江蘇省睢寧縣人民醫院骨科。