干眼病的治療進展

阮雯潔 繆晚虹

(上海中醫藥大學附屬龍華醫院眼科,上海 200032)

干眼是指由于淚液的量或質的異常引起的淚膜不穩定和眼表面損害,從而導致眼不適癥狀的一類眼病。流行病學及臨床調查發現干眼的發病率遠較人們想象的要高[1]。如美國的調查顯示,在65～84歲人群中,有14.6%,即430萬的人口患干眼[2]。在我國,至今雖無明確的干眼流行病學的調查結果,但基于我國的衛生條件和環境狀態,其發病率可能較美國更高。干眼患者的主訴主要有眼部干燥感、異物感、畏光、視力模糊或波動等不適,病情嚴重者可引起視力明顯下降而影響工作和生活,甚至導致失明[1]。

針對病因進行治療無疑是干眼治療的關鍵。然而由于引起干眼的原因十分復雜,許多患者常難以發現病因,而一些由全身病引起者,其全身治療往往效果不佳,對于這些干眼患者,緩解干眼癥狀則是其治療的重要目標。由于干眼分為水液性淚液不足型干眼和淚液蒸發過強型干眼,所以治療方法不完全相同。

1 水液性淚液不足型干眼

1.1 淚液成分的替代治療,主要為補充人工淚液應用人工淚液是干眼最重要的治療方法[3],目前世界上的人工淚液有近50種。國內常用的人工淚液有淚然、怡然、維地息凝膠、貝復舒滴眼液、潤舒滴眼液等。人工淚液中潤滑藥的種類有羥丙甲基纖維素、透明質酸、聚乙烯醇和右旋糖酐等。

劉璐等[4]的研究發現聚乙烯醇(PVA)滴眼液能顯著提高藥物在兔眼內的停留時間;病理切片檢查顯示經PVA滴液眼治療后,家兔眼角膜基底細胞生長活躍,呈高柱狀,上皮細胞剝脫所形成的缺損區已被新生上皮細胞覆蓋,細胞排列較規則,即干眼損壞得到修復。

目前移植腮腺導管至結膜囊內被用于治療干眼癥[5],但大多數人腮腺導管的長度不足,且由于面神經頰支位于腮腺導管的淺層并在近咬肌處與腮腺導管位置十分鄰近,易損傷面神經[6]。

1.2 保存淚液 保存淚液的方法有硅凝膠眼罩、濕房鏡、繃帶角膜接觸鏡(治療性角膜接觸鏡,浸水軟鏡)、淚小點栓子及淚小點封閉等[1]。淚小管栓子可減少人工淚液的使用次數,但有許多缺陷：如減少了淚液的清除及代謝,可引起炎性因子積聚,延長防腐劑的存留時間,降低眼表的敏感度;且易引起溢淚,導致許多不適[7]。

1.3 增加淚液分泌 主要藥物有必嗽平、匹羅卡品、新斯的明。近年來在動物實驗中還發現動脈內注射某些有生物活性的肽類可刺激主淚腺的分泌,以及在結膜細胞表面有一種P2Y2嘌呤能受體,可刺激粘蛋白分泌[1]。

1.4 抗炎和免疫抑制劑 眼表面的免疫反應和炎癥是影響干眼病情的十分重要的因素[1]。

岳軍[8]應用0.5%環孢霉素A滴眼液聯合雷公藤多甙治療Sj?gren綜合征引起的干眼癥58例,結果發現所有患者自覺癥狀,如眼干、異物感等均有所好轉,粘絲狀分泌物明顯減少,淚膜破裂時間延長,Schirmer第1試驗顯示淚液分泌增多,印記細胞學(CIC)檢查發現結膜杯狀細胞數有所增加、上皮細胞排列整齊。

楊代慧等[9]在用玻璃酸鈉聯合抗炎藥(磺胺醋酰鈉)治療沙眼性干眼病的臨床研究中發現,聯合用藥組的Schirmer試驗、淚膜破裂時間和熒光素染色的改善程度均明顯高于單純抗炎治療組和單純人工淚液組(含玻璃酸鈉),說明在常規用15%磺胺醋酰鈉眼液治療沙眼病的同時,玻璃酸鈉能增加淚液,顯著提高療效,從而證實干眼病的病因治療十分重要。

1.5 性激素治療 研究[10]表明,雄激素能使淚腺和其他眼表組織保持在非炎癥狀態。由于生理性因素,雄激素水平下降,T細胞被激活,炎癥介質釋放,會使眼表組織受到損害。尚無研究證實雄激素可用于干眼病的治療。

22例絕經后婦女使用雌二醇眼膏,發現干眼病癥狀評分得到改善。研究[11]發現,絕經前后雌激素水平和淚液分泌量在絕經前呈負相關,而絕經后呈正相關。

1.6 與Sj?gren綜合征相關疾病的治療 Sj?gren綜合征常伴有一些自身免疫性疾病,應建議患者聯合內外科、風濕科或皮膚科等進行綜合治療。

2 淚液蒸發過強型干眼

2.1 眼瞼清潔 陳環等[12]采用眼瞼清潔、瞼板腺熱敷及按摩的方法治療蒸發過強型干眼癥,取得較好療效。認為眼瞼的清潔可清除睫毛根部油性分泌物、菌落及碎屑,可有效地防止瞼板腺開口阻塞。瞼板腺按摩和熱敷可充分擴張瞼板腺開口,促進瞼板腺脂質的分泌和排出,從而達到改善淚膜脂質層缺乏狀況、延長淚膜破裂時問、改善局部微循環和代謝、從根本上治療干眼癥狀的目的。

2.2 口服抗生素 可用四環素或強力霉素,其為親脂性藥物,可通過抑制細菌脂肪酶的生成而減少脂肪酸的合成。此外,四環素還有抑制膠原酶活性,抑制角膜新生血管形成以及抗趨化作用[1]。

2.3 局部藥物的應用 包括抗生素眼液、激素眼液、人工淚液及治療脂溢性皮炎的藥物。

近年的研究[13-14]表明,強力霉素對基質金屬蛋白酶3、9及白細胞介素-1的活性有明顯的抑制作用,而基質金屬蛋白酶及白細胞介素-1在干眼病的發病中具有重要的作用,提示局部應用強力霉素治療干眼病具有一定的可行性。

肖啟國等[15]的實驗病理研究結果顯示,用藥后5周,滴用0.9%氯化鈉液的干眼兔(即未滴藥組),其結膜組織中出現明顯的炎癥細胞浸潤,應用強力霉素滴眼液免則未出現異常改變,提示局部滴用強力霉素可以減輕干眼兔眼表的炎性反應。且與甲基纖維素聯合應用對兔蒸發過強型干眼有一定的治療效果。

2.4 脂質替代治療 在瞼板腺脂質分泌不足患者,進行脂質的替代治療可能有效。Shine等[16]發現在瞼板腺腺口阻塞型瞼板腺功能障礙患者的瞼板腺分泌物中有兩種成分的減少,即磷脂酰乙醇胺和鞘磷脂,因此對此類干眼癥患者補充這兩種脂質可能有良好療效。

2.5 雄激素的應用 雄激素對淚液分泌有著重要的作用。在鼠、兔及人的淚腺、瞼板腺、結膜和角膜中發現雄激素、雌激素和黃體酮受體,它們共同調節著人體的免疫系統、淚腺的形態和分泌功能。雄激素通過刺激轉化生長因子-β的合成,降低淚腺中IL-1β、TNF-α的水平來發揮其免疫抑制的作用,有效地保護淚腺免于炎癥和變性,加速新陳代謝,調控淚腺和瞼板腺的形態及分泌功能[17]。

3 中醫藥治療

3.1 辨證分型 張彩霞[18]將干眼癥分為肺陰不足型,陰虛夾濕型,肝腎陰虛型3個證型,治療上以益氣養陰,生津潤燥,清利濕熱為主,重建完整淚膜,治愈形成上皮。

李點[19]認為滋補陰精中藥大多能增強血中老化相關酶的活力,使過氧化脂質含量顯著降低,從而延緩身體各器官的衰老,有利于淚液的生成和正常分布,恢復正常淚膜結構及功能,維持眼表的正常環境。故自擬滋陰潤目方治療干眼癥,經過臨床觀察,其療效優于潤舒滴眼液。

何慧琴等[20]觀察到目前臨床上干眼癥的中醫辨證除了常見的熱熾陰傷型外,表現為痰瘀互結型的病例所占比例很高,所以采用以活血健脾中藥為主治療干眼癥。其對符合干眼癥診斷標準的36例痰瘀互結型干眼癥患者采用活血健脾法中藥治療并和用人工淚液“淚然”滴眼者相比較。觀察其癥狀積分、S1T、BUT和角膜熒光素染色情況。結果顯示活血健脾法治療痰瘀互結型干眼癥療效明顯優于人工淚液替代療法。

3.2 針灸與推拿 龔嵐等[21]采用針刺法治療干眼癥。選用晴明、攢竹等眼周穴位,疏通眼部經絡,刺激淚液分泌,配以合谷、太沖,輔以風池,清肝明目,通絡止痛。結果發現針刺治療干眼癥無論是即刻效應還是持續效應均優于人工淚液的治療。

王彥[22]用手法治療淚液缺乏型干眼癥。認為采用經絡點穴按摩刺激療法,可舒筋活絡、調和氣血、改善局部血液循環;通過反復刺激,能夠使副交感神經節后纖維興奮,使淚液分泌恢復正常。

3.3 中藥提取物

3.3.1 黃精多糖滴眼液 黃精多糖為中藥黃精提取物。近年來藥理研究發現,黃精多糖具有免疫激發、免疫促進作用,用黃精多糖制成的滴眼液還有抗炎、抗滲出、抗增生的作用。孫化萍等[23]應用黃精多糖滴眼液治療實驗性干眼癥,結果發現0.8%黃精多糖滴眼液給干眼家兔局部治療后結膜杯狀細胞數目有所恢復,與模型組(空白對照組,用溶媒治療)和對照組(用淚然滴眼液治療)相比有顯著差異。

3.3.2 海藻糖 海藻糖[24]是一種天然雙糖,它是許多有機體能夠脫水生存的關鍵物質。目前研究證實,海藻糖能夠降低角膜上皮細胞在干燥環境中的死亡率,可有效治療中、重度干眼綜合征,且療效優于Hyalein或Mytear滴眼液。

4 中西醫結合治療

賽自金等[25]認為LASIK手術后的干眼癥主要是由于手術創傷,風邪乘隙所致,與老年人肝腎不足所致病癥不同,采用除風益損湯聯合淚然眼藥水治療,能夠促進近視眼手術后角膜傷口及角膜上皮的愈合,有利于減輕干眼癥。

徐秀華等[26]認為干眼癥屬“燥癥”范疇,多由陰液虧損,內燥致病。自擬潤燥明目湯配合淚然滴眼液局部滴眼,口服維生素A,取得較好療效。方中黃芪、麥冬、花粉可提高免疫力,鬼針草有增加唾液和眼淚的作用。

5 小 結

隨著干眼發病機制認識的逐漸深入,干眼的治療策略逐漸開始重視針對干眼根本的發病機制和各種類型干眼共同的致病環節,即不僅要治標,而且更重要的是治本。這就要求我們發揮祖國醫學的優勢,采用中醫辨證與辨病結合,局部和整體并重,中西醫結合的治療方法,安全有效防治干眼癥,減少并發癥的發生,降低干眼癥的復發率。

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