主動脈弓部手術中的腦保護方法

倪 虹,劉曉明,李硯平,孫 虹,韓靜梅,董培青

主動脈瘤是一種嚴重威脅患者生命、死亡率較高的大血管疾病,一經確診,需要外科手術或介入治療。累及弓部的動脈瘤需要深低溫停循環(deep hypothermic circulatory arrest,DHCA),由于中樞神經系統并發癥高,影響術后結果。近年來采用不同方法腦保護已有較多文獻報告。本文介紹安貞醫院累及弓部動脈瘤手術體外循環(extracorporeal circulation,ECC)中采用的三種不同的腦保護方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 安貞醫院自 2006年1月至 2008年6月收治累及主動脈弓部動脈瘤患者 105例,其中男性 74例,女性 31例;年齡 18～73(50)歲;體重43～115(72)kg。

1.2 麻醉管理 所有患者均采用靜脈復合麻醉,經左、右橈動脈和左側足背動脈或左股動脈分別監測上、下肢動脈壓力。麻醉誘導后經右側頸內靜脈置入中心靜脈導管,為保證足夠的通路以及可能的直接經中心靜脈快速輸血,可同時置入兩根中心靜脈導管,必要時還可置入一根肺動脈導管外套管,以方便快速輸血,需要時可經此置入肺動脈導管。全主動脈置換或降主動脈置換需側開胸者,采用雙腔氣管導管,多選用左側雙腔氣管插管,術后更換為單腔氣管插管。

1.3 ECC管理 使用進口 5泵人工心肺機及StocketⅢ型變溫水箱,進口成人膜式氧合器,進行非搏動灌注。動脈灌注管路采用單泵雙管的連接方法。ECC管路預充晶體液(醋酸林格或乳酸林格)500 ml和膠體液(萬汶或菲克血濃)1 000 ml,甘露醇 50 g,5%碳酸氫鈉 100～150 Ml,白蛋白 20 g,甲潑尼龍 15mg/kg。術中應用 CDI 500(泰爾茂公司,日本)連續監測動靜脈血氣;使用成人型超濾器(Minntech)濾出多余水份。

99例患者采用 DHCA+選擇性順行腦灌注(selective antegrade cerebral perfusion,SACP)方法。經腋動脈(68/99例)或無名動脈(31/99例),腔房二級靜脈插管建立 ECC。ECC管道為單泵雙管。轉流后即開始血液及體表降溫,頭部放置冰袋,阻斷升主動脈后,行近心端操作。當鼻咽溫降至 16～18℃、直腸溫降至 22～24℃,停循環,取頭低位,分別阻斷三支頭臂動脈,經右側腋動脈或右無名動脈行單側 SACP。灌注流量 5～10 ml/(kg·min),維持灌注壓力在 30 mmHg左右。全部患者在 SACP初期觀察左頸總動脈回流量,當回流量 ＜30 ml/min時,可能存在腦基底動脈環不通暢,視為左側灌注不足,需經左頸總動脈插管行雙側腦灌注。

2例患者采用 DHCA+上腔靜脈逆行腦灌注(retrograde cerebral perfusion,RCP)方法,經股動脈及上、下腔靜脈插管建立 ECC,ECC備單泵雙管,將其中一根動脈供血管與上腔靜脈管相連,當鼻咽溫降至 16～18℃、直腸溫降至 22～24℃時,停循環,阻斷上腔靜脈近氧合器端,行上腔靜脈 RCP,頭臂動脈保持開放狀態,控制上腔靜脈壓力在 20～25mmHg。

4例患者,在單純 DHCA下行升主主動脈加半弓置換或半弓置換加降主動脈支架置入術。

全部患者在恢復全身 ECC后繼續冷血灌注,當混合靜脈血氧飽和度升至 75%以上時,開始復溫,同時給予總量甲潑尼龍 15mg/kg、甘露醇 50 g及維生素 C 5 g。復溫后使用超濾器將體內多余水分濾出,濃縮血液。鼻咽溫復至 37℃,直腸溫復至 36.5℃時,逐漸停機。

2 結 果

99例 DHCA+SACP患者平均 ECC時間 208(111～345)min,心肌血運阻斷時間 126(41～273)min,SACP時間 35(10～75)min。本組 2例采用SACP的患者在腦灌注開始后,觀察左頸總動脈的血回流少,不足 30m l/min,即在左頸總動脈插管行雙側腦灌注,術后這 2例患者未發生神經系統并發癥,恢復順利。99例患者機械通氣時間 47(8～206)h,ICU滯留時間 72(12～372)h,住院天數 25(2～102)d。短暫性神經系統功能異常(transient neurological dysfunction,TND)11例,永久性神經系統功能異常(permanent neurological dysfunction,PND)3例,術后吻合口岀血 6例,肺部大量滲漏 1例,腎功能損傷 1例,術后低心排 2例,感染 3例,并發癥發生率 27.3℅,死亡 11例(11.1%)。

2例 DHCA患者的上腔靜脈 RCP時間分別為23min和 30 min,術后無并發癥,無死亡。4例單純DHCA的患者,停循環時間 15～26(22.2±3.5)min,術后無任何并發癥,均順利出院。

3 討 論

累及主動脈弓部動脈瘤或胸腹主動脈的胸主動脈瘤死亡率據文獻報告在 14%～32.5%[1],術后并發癥 17%～46.2%[2-3]。造成死亡的危險因素包括年齡大于 70歲、動脈瘤破裂合并低血壓、休克及心包填塞、急性心肌缺血等。除此之外,術后的吻合口岀血、TND、PND和低氧血癥及腎功能不全等也是術后并發癥和死亡的主要因素。本組 105例累及主動脈弓部動脈瘤手術,術后發生TND 11例(10.5%),PND 3例(2.9%),死亡率 10.5%。

累及主動脈弓部的動脈瘤手術需要暫時中斷腦血流,腦部缺血缺氧直接對中樞神經系統造成損傷。本組 105例累及弓部動脈瘤手術在腦保護方法上采用了 SACP、上腔靜脈 RCP和單純 DHCA的方法。腦保護方法的選擇是依據外科醫生的習慣和不同的手術方式。本組 99例采用 SACP患者中 68例應用腋動脈插管(69%),術后中樞神經系統并發癥的發生率:腋動脈組 8/68例(11.7%),無名動脈組 6/31例(19.3%),兩組數據經統計學處理無顯著性差異。本組采用單側 SACP,術中通過觀察左頸總動脈回流量判斷左側腦灌注情況,本組中有 2例左頸總動脈回流量小于 30 ml/min,提示左側腦灌注不良,及時進行左頸動脈插管施行雙側腦灌注,術后患者未發生中樞神經系統并發癥,恢復順利。在既往的文獻報告中對采用單側和雙側腦灌注有不同的觀點,當前多數學者均接受單側腦灌注。Dossche KM等[4]在術中應用腦電圖和頭部多普勒監測左側腦灌注狀況,左側腦血流量減少時提示應進行雙側插管腦灌注。本文作者認為術中儀器監測或手術臺上直接觀察左頸總動脈回流情況,均有助于監測腦灌注狀況。本組 99例選擇性腦灌注時間 10～75 min,其中灌注時間 ＞40 min的 38例(38.4%),腦并發癥發生與 SACP時間無相關性,由于 SACP符合生理,理論上可進行較長時間的腦保護。本組僅 2例采用了上腔靜脈 RCP,4例采用了單純 DHCA,但時間均在 30 min之內。

主動脈弓部手術時,選擇單側 SACP的腦保護方法,在單側 SACP初期,通過觀察左頸總動脈回流量可直觀判斷左側腦灌注狀況,必要時應行雙側插管腦灌注。

[1]Trimarchi S,Nienaber CA,Rampoldi V,et al.Contemporary resultsof surgery in acute type A aortic dissection:the international registry of acute aortic dissection experience[J].JThorac Cardiovasc Surg,2005,129(1):112-122.

[2]Fann JI,Smith JA,Miller DC,et al.Surgicalmanagement of aortic dissection during a 30-year period[J].Circulation,1995,92(Suppl II):113-121.

[3]Watanuki H,Ogino H,Minatoya K,et al.Is Emergency total arch replacementwith amodified elephant trunk technique justified for acute type A aortic dissection[J]?Ann Thorac Surg,2007,84(5):1585-1591.

[4]Dossche KM,Schepens MA,Morshuis WJ,et al.Antegrade selective cerebral perfusion in operation on the proximal thoracic aorta[J].Ann Thorac Surg,1999,67(6):1904-1910.