顴弓骨折的外科治療

朱海男 俞哲元 李青峰

顴弓是面部第二高發的骨折部位(僅次于鼻骨)，可能與其在面部位置突出，結構纖細等有關[1－2]。顴弓骨折后易移位，可能造成咀嚼、語言等的功能障礙和面部輪廓變形[3]。因此，骨折后的外科治療是恢復進食、語言等功能和重建顴骨突度、面部寬度的關鍵。顴弓骨折可分為不伴有骨缺損和伴有骨缺損兩種。臨床較多見的是不伴有骨缺損的顴弓骨折，其治療包括骨折塊的復位和固定，復位方法有間接復位、直接復位和內鏡下復位。伴有骨缺損的顴弓骨折治療包括缺失骨塊的修復和固定，缺損多采用自體組織和/或人工材料進行修復，固定的方法大致可分為牽拉固定、顴弓后填充固定和堅固內固定等。但是，顴弓骨折治療常導致面神經損傷。本文就顴弓骨折外科治療中的代表性方法和近年出現的新方法、新進展進行綜述。

1 顴弓骨折后的復位

1.1 間接復位

對于向內側移位，骨折區域仍然被周圍軟組織覆蓋的這類不伴有骨缺損的顴弓骨折多采用間接復位。其優點是復位手術損傷小。但在非直視下進行的操作，可能導致復位不完全或復位過度(嚴重者可能形成二次骨折)[4]。目前，使用最多的顴弓骨折間接復位方法是由Gillies等[5]提出的顳部入路復位法(Gllies入路)，但該方法可能損傷面神經額支或損傷眶尖[6]，有時會出現術后顳部空虛。Quinn[7]提出的口內入路復位法可能引起深部組織感染。通過在骨折鄰近部位行小切口后，伸入復位工具進行復位的方法包括單齒拉鉤復位法和巾鉗復位法等[8－9]。這類方法手術創傷較顳部入路及口內入路更小，但術中同樣可能導致面神經顴支受損，且術后在面部留下較明顯的瘢痕。

1.2 直接復位

直接復位是在手術中首先暴露骨折區域(或者創傷本身已經導致暴露)的一類復位方法。主要用于顴弓粉碎性骨折或顴弓向非內側向移位等情況。與間接復位比較，直接復位在直視下操作，復位更為準確，并可同時進行堅強內固定。其缺點是操作較復雜，對組織損傷較大，術后瘢痕明顯。通過顴弓上方切口進行復位[10]時手術創傷相對較小，但術后留有面部瘢痕，手術可能損傷面神經。半頭皮或大半頭皮冠狀切口徑路手術[11]的缺點是術中出血較多，可能損傷面神經額支，術后可能導致顳部凹陷和脫發等。在冠狀頭皮切口基礎上，有學者提出了三角形切口，該方法在一定程度上減少了術中出血及術后瘢痕性脫發的可能[12]。

1.3 內鏡下的顴弓骨折復位

內鏡是近些年開始應用到顴弓骨折治療中的，綜合了間接復位和直接復位的優點。內鏡可以通過顳部、耳前、口內等各種閉合復位切口到達骨折部位。其中經顳部切口進行手術時，術后瘢痕隱蔽，但手術中進行固定操作時難度較大，為了暴露顴弓，往往會分離出較大范圍的顳部腔隙，增加了術后顳部凹陷的發生率[13]。內鏡下暴露骨折部位后，可根據具體情況行單純復位、生物膠水固定或堅固內固定。在內鏡下治療顴弓骨折具有創傷小、復位精確、瘢痕隱蔽等特點。其不足是手術存在面神經額支損傷的可能(約為7%～13%)[14]。內鏡操作行堅固內固定時，為在顴弓前方固定鈦板，需在面部相應部位做小切口以伸入鈦釘，可在術后形成面部瘢痕。但近來有報道可通過顳部切口在顴弓上緣進行堅固內固定，保留了顴弓正面骨膜完整且避免了面部的小切口[15]。

2 顴弓骨折導致的骨缺損的修補

顴弓骨折伴有骨質缺損，可選擇植入人工材料或自體骨進行修復。植骨術與其他部位的植骨無明顯區別。人工材料中，小鈦板適用于較小的顴弓缺損，利用其堅固性和可塑形性以橋接斷端。2009年，Donald等[16]將體積較大的下頜鈦板進行塑形，應用于顴弓粉碎性骨折并嚴重骨質缺損的患者，成功橋接了顴弓斷端，12.5個月后患者面部外形滿意且無并發癥。此外，運用快速成形技術及選擇性激光融化技術，可制成多孔鈦合金支架，具有良好的生物相容性和抗壓性，并可誘導骨組織的生長[17]。納米羥基磷灰石、絲素蛋白/羥基磷灰石等新型材料，也已被證明能用于修補骨質缺損[18]。

3 顴弓骨折后的固定

3.1 牽引固定

1964年，Kruger提出，可用鋼絲穿過骨折骨塊下方后，牽引于乙醚口罩上進行牽引固定。其特點是手術可同時完成復位和固定，但不適用于有游離骨片的患者，有少數患者術后出現面神經顴支損傷表現。此外，有學者利用克氏針或自制的顴弓骨折專用固定器對骨折顴弓進行牽引固定[19－20]。

3.2 填塞固定

上世紀70年代，產生了以填塞的方法固定復位的骨折顴弓的方法[21]。近些年，有學者將foley導管[22]或A5-ID[23]氣管導管帶有氣囊的頭端置入骨折顴弓的后面，然后向氣囊內注入生理鹽水，利用氣囊的膨脹來復位固定骨折的顴弓。這一類固定方法的優點是手術創傷小，可在術后根據情況通過注水或放水對復位進行再調整。2002年，王緒生等[24]用可吸收墊片為38例患者進行復位后固定；2006年，Simon等[25]用人工真皮為2例患者進行固定。可吸收墊片和人工真皮作為填充固定材料，克服了利用碘仿紗條或氣囊固定骨折時需要二次手術取出填塞物的缺點，缺點是填塞期間可能會限制喙突的活動度。

3.3 堅固內固定

小鈦板固定技術現已廣泛用于顴弓骨折，尤其是粉碎性顴弓骨折的治療[10，12]。但是，顴弓部的皮膚較薄，在體表可觸及鈦板，因而往往需要二次手術取出鈦板，且小型鈦板費用昂貴，手術相對復雜。

4 預防面神經損傷的進展

目前，顴弓骨折的各類外科治療方法中，主要存在的就是手術中面神經損傷的問題。

Gosain等[26]在其解剖研究中提出，面神經顳支走行復雜，靠面部軟組織標志點進行定位是不可靠的。臨床上多采用在解剖層次和手術范圍上避開以達到避免損傷的目的。在解剖層次方面，Xie等[13]提出面神經與顳淺動脈在同一解剖平面，若以此為解剖標志，在其深面到達顴弓，則面神經損傷的可能性將大大減小。Lee等[15]行顴弓骨折復位固定時，在將分離層次由顳深筋膜淺面改為顳深筋膜深面后，避免了術中對面神經的損傷。在解剖區域方面，賈周泰等[27]通過臨床對比，發現頭皮冠狀切口行SMAS下分離至眶上緣上2 cm處和顴弓上1.5 cm處，切開暴露骨折是較安全的手術選擇。

水刀(Water－jct)是一種以高壓水行切割工作的裝置，具有高度靈活的組織選擇性和無熱損傷的特點，軟的實質性組織可被切開，在而在同等壓力下，血管、分泌管、韌性較強的組織可以移滑繞開而被完整地保留下來。Siergert等[28]利用水刀對10名腮腺腫瘤患者成功施行了腮腺淺葉切除術，并使面神經得到良好保護。2008年，張東坤等[29]對36名腮腺傳統手術和43名運用水刀手術的患者進行比較，發現水刀治療是安全可靠的。Tschan等[30]用2～10 bar壓力的水刀成功分離出小鼠的前庭窩神經，并保存了神經的解剖形態及功能。這些實踐提示，水刀或許可以用于顴弓骨折的外殼治療。

5 展望

隨著鈦板、鈦釘等的廣泛運用，無缺損的顴弓骨折治療已不是難題，如何兼顧水刀的組織分辨率和切割效率或通過其他方法減少面神經損傷將成為今后此類手術的研究方向。此外，面部生物力學是研究面部皮膚、肌肉等軟組織，面顱骨組織及各種組織之間的生物力學性質與關聯的學科，此類數據對顴弓手術具有非常重要的價值。如果有完整的相關資料，則能對于術前正確評估患者是否需要進行固定，選擇何種固定方式較為合理等問題做出積極判斷，從而選擇創傷小、并發癥少的手術方法，而非現行的經驗性的判斷。

在面部生物力學研究中，利用尸體解剖的方法已多次用于顴骨骨折的各種固定材料以及固定方法的比較研究[31]。此外，較多使用的是計算機有限元建模的研究方法，雖然該方法的精確度尚有一定差距，但較前已有很大進步[32－33]。

我們相信，隨著上述新技術的不斷突破，顴弓骨折的外科治療將會獲得長足的進步，治療效果較更為完美、可靠，術中面神經損傷等并發癥將得到積極的改善。

[1]Motamedi MH.An assessment of maxillofacial fractures:a 5-year study of 237 patients[J].Oral Maxllofac Surg,2003,61(1):61-64.

[2]Ferreira PC,Amarante JM,Silva PN,et al.Retrospective study of 1251 maxillofacial fractures in children and adolescents[J].PRS,2005,115(6):1500-1508.

[3]Krishnan B,El Sheikh MH.Dental forceps reduction of depressed zygomatic arch fractures[J].Craniofac Surg,2008,19(3):782-784.

[4]劉偉東,江銀華,王龍.兩種顴弓骨折治療方法的臨床對比研究[J].浙江創傷外科,2009,14(5):498-499.

[5]Gillies HD,Kilner TP,Stone D.Fractures of the malar-zygomatic compound:with a description of a new X-ray position[J].Br J Surg,1927,14(56):651-656.

[6]Czerwinski M,Lee C.The rationale and technique of endoscopic approach to the zygomatic arch in facial trauma[J].Facial Plast Surg Clin North Am,2006,14:37-43.

[7]Quinn JH.Lateral coronoid approach for intraoral reduction of fractures of the zygomatic arch[J].Oral Surg,1977,35:321-322.

[8]Rowe NL.Spezielle Verfahren zur Reposition bei Oberkieferbrüchen[J].Fortschr Kiefer Gesichtschir,1966,11:136-140.

[9]Hwang K,Lee Se II.Reduction of zygomatic arch fractures using a towel clipl[J].Craniofac surg,1999,10(5):439-441.

[10]高麗榮,孫庚林.顴弓骨折堅強內固定的臨床研究[J].河北醫學,2008,14(1):73-74.

[11]Gruss JS,Van Wyck LV,Phillips JH.The importance of the zygomatic arch in complex midface fracture repair and correction of post-traumatic orbito-zygomatic deformity[J].PRS,1990,85(6):878-890.

[12]張凌夫,高洪,林毅.單純顴弓骨折復位固定方法的探討(附18例報告)[J].中國醫刊,2005,40(8):41-42.

[13]Xie L,Shao Y,Hu Y.Modification of surgical technique in isolated zygomatic arch fracture repair:seven case studies[J].Int J Oral Maxillofac Surg,2009,38(10):1096-1100.

[14]Chen CT,Lai JP,Chen YR,et al.Application of endoscope in zygomatic fracture repair[J].Br J Plast Surg,2000,53(2):100-105.

[15]Lee SS,Lin SD,Chiu YT,et al.Deep dissection plane for endoscopicassisted comminuted malar fracture repair[J].Ann Plast Surg,2002,49(5):452-459.

[16]Buck DW 2nd,Heyer K,Lewis VL Jr.Reconstruction of the zygomatic arch using a mandibular adaption plate[J].Craniofac Surg,2009,20(4):1193-1196.

[17]Warnke PH,Douglas T,Wollny P,et al.Rapid prototyping:porous titanium alloy scaffolds produced by selective laser melting for bone tissue engineering[J].Tissue Eng Part C Methods,2009,15(2):115-124.

[18]Hao W,Dong J,Jiang M,et al.Enhanced bone formation in large segmental radial defects by combining adipose-derived stem cells expressing bone morphogenetic protein 2 with nHA/RHLC/PLA scaffold[J].Int Orthop,2010,Epub ahead of print.

[19]Camilleri AC,Gilhooly M.Stabilisation of the unstable fractured zygomatic arch with a Kirschner wire[J].Br J Oral Maxillofac Surg,2005,43(2):183-184.

[20]王洪武,李寶國,程祥永.顴弓骨折的微創技術的臨床應用[J].現代口腔醫學雜志,2007,21(5):556.

[21]Couly G,Vaillant JM,Ginisty D,et al.Procedure for immobilization of comminuted fractures of the zygomatic arch[J].Rev Stomatol Chir Maxillofac,1977,78(2):121-126.

[22]Turan A,Kul Z,Haspolat Y,et al.Use of tracheal tube in isolated fractures of the zygomatic arch[J].PRS,2004,118(3):1005-1006.

[23]El-Hadidy AM.The use of a Foley catheter in isolated zygomatic arch fractures[J].PRS,2005,116(3):853-856.

[24]王緒生,陳麗娟.可吸收性墊片在顴弓骨折復位中的應用[J].東南大學學報(醫學版),2003,22(4):274-275.

[25]Chin SH,Chicarilli ZN,Narayan D.Alloderm stabilization of zygomatic arch fractures[J].Craniofac Surg,2006,17(3):403-404.

[26]Gosain AK,Sewall SR,Yousif NJ.The temporal branch of the facial nerve:how reliably can we predict its path[J].PRS,1997,99(5):1224-1233.

[27]賈周太,馬克理,劉轉子.頭皮冠狀切口不同位置切開骨膜對面神經的影響[J].口腔頜面外科雜志,2009,19(5):349-351.

[28]Siegert R,Magritz R,Jurk V.Water-jet disseetion in parotid surgery-initial clinical results[J].Laryngorhinootologie,2000,79(12):780-784.

[29]張冬坤,郭朱明,張詮.螺旋水刀在腮腺腫瘤手術中的應用[J].癌癥,2008,27(1):105-108.

[30]Tschan C,Gaab MR,Krauss JK,et al.Waterjet dissection of the vestibulocochlear nerve:an experimental study Laboratory investigation[J].Neurosurg,2009,110(4):656-661.

[31]Michael H,Oliver S,Sonu J,et al.A comparison of combinations of Titanium and resorbable plating systems for repair of isolated zygomatic fractures in the adult a quantitative biomechanical study[J].Ann Plast Surg,2005,54(4):402-408.

[32]Nagasao T,Nakajima T,Kimura A,et al.The dynamic role of buttress reconstruction after maxillectomy[J].PRS,2005,115(5):1328-1341.

[33]Gupta S,van der Helm FC,Sterk JC,et al.Development and experimental validation of a three-dimensional finite element model of the human scapula[J].Proc Inst Mech Eng H,2004,218(2):127-142.