提問式教學法在重癥急性胰腺炎患者護理臨床帶教中的應用

李建萍 張玲娟 胡妞妞 陳莉

提問式教學法在重癥急性胰腺炎患者護理臨床帶教中的應用

李建萍 張玲娟 胡妞妞 陳莉

隨著“以患者為中心”現代護理觀的形成和整體護理的普及開展，臨床護理迫切需要專業知識豐富，臨床綜合能力強的高素質護理人才[1]。臨床教學是完成護生向臨床護士轉變的關鍵環節，所以不僅要注重培養他們具有扎實的專業基礎知識、臨床操作能力，還要培養具有獨立思考問題、分析問題和解決問題的能力。提問式教學法(problem based learning,PBL)，是以問題為基礎，以病案為先導，以患者為臨床問題來引導學生自學和討論的學習方式，也是一種從臨床實踐發現問題、再解決問題的教學方法[2]，是目前國際上較為流行的一種教學方法。

一、PBL模式的內涵與特點

PBL模式是由美國神經病學Barrows教授于1969年在加拿大McMaster大學醫學院創立的以信息加工心理學和認知心理學為基礎的教學法。它強調把學習設置到復雜的、有現實意義的問題情境中，通過學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的能力和自主學習的能力[3]。

與傳統的教學方法相比，PBL教學法的特點是以重能力培養代替重知識傳授，以多學科的綜合課程代替單一學科為基礎的課程，以小組討論代替集中授課制，以學生為中心代替以教師為中心，以“提問題、建立假設、收集資料、論證假設、總結”5個階段教學代替傳統教學模式的“重組織學習、復習舊課、上新課、鞏固新課、布置作業”[4]。在PBL教學過程中，護生除了學習目標知識以外還要訓練多項技能，包括發現、分析、解決問題的技能；文獻檢索的技能；批判性應用信息的技能；處理人際關系的技能；自主學習和教育同伴的技能等[5]。

二、PBL法在重癥急性胰腺炎臨床帶教中的應用

隨著人們生活水平的提高和飲食結構的改變，急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)的發病率有逐年增高的趨勢，其中10%～20%可以發展成為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)。SAP起病急，進展兇險，可出現胰腺壞死、膿腫、假性囊腫等局部并發癥，可并發一個或多個臟器功能障礙，病死率高達10%。對SAP的治療圍繞抗休克，維持水、電解質平衡；胰腺休息療法；預防性抗生素；鎮靜、解痙、止痛處理；中藥鼻飼、灌腸、外敷；真菌預防；不同階段營養支持等。因此護理工作量大，需要護士有扎實的理論、操作技能和敏銳的病情判斷等能力。目前大多護理教科書的內容未體現近年來SAP的治療護理進展，為使學生能更高效率地掌握知識，在臨床教學過程中需要充分發揮學生的主觀能動性，這樣才能達到預期的教學目標。針對典型病例可向護生提出以下問題：(1)SAP的判斷標準(臨床癥狀和體征判斷、CT分級、Ranson評分、APACHEⅡ評分)？(2)患者發病的誘因有哪些？(3)可出現哪些并發癥？怎樣做到早期發現和防治并發癥？(4)為什么要禁食、胃腸減壓？(5)液體復蘇原則？(6)為什么要使用抗生素？怎樣合理安排抗生素的輸入？(7)SAP非手術綜合治療中的中藥治療有什么意義？不同途徑使用中藥有哪些護理要點？(8)該患者目前主要護理問題有哪些(組織灌注量改變、低效性呼吸形態、營養失調、舒適改變、系統性并發癥等)？相關的護理措施有哪些？(9)如患者使用呼吸機輔助呼吸，怎樣加強護理(人工氣道護理、人工氣道濕化、吸痰時機、吸痰注意事項、非語言交流、與導管有關的并發癥預防及處理、與通氣有關的并發癥預防及處理)？(10)鼻空腸管內營養支持的意義、時機和插管注意事項？怎樣做好鼻空腸管的日常護理？(11)患者體溫過高，考慮是什么原因造成的？針對有感染危險的護理問題有哪些護理措施？(12)怎樣防范壓瘡的發生？(13)怎樣防范下肢靜脈血栓的發生？根據以上這些問題將護生分為2～3人一組，通過翻閱科室?？茦I務學習本，網上查找文獻及資料，結合自己所管的病例找出初步答案，并可提出新的問題。帶教老師簡單介紹SAP相關知識后，引領護生投入到問題的討論中，并把握學生討論的方向，對學生提出的疑問加以解釋。討論結束后，每組護生輪流發言。帶教老師在聽取護生發言后給予糾正、補充、歸納、總結。對于各種管道(腹腔引流管、胸腔引流管、中心靜脈置管、導尿管、呼吸機管路、血濾置管、鼻膽管等)的護理給予床邊示范及指導。

三、PBL法在重癥急性胰腺炎臨床帶教實踐中的意義

在SAP臨床實習帶教中，我們使用了PBL教學法，感受到了比以往單純的傳幫帶教學方法有以下優勢：(1)可以激發護生主動學習動機，培養護生評判性思維能力及自學能力；(2)可以更有效訓練護生發現問題、解決問題的能力，還能提高團隊協作能力；(3)鍛煉了護生文獻檢索、查閱資料、歸納總結、綜合理解、口頭表述的能力及主動學習、終身學習的能力；(4)使護生和帶教教員能夠融洽地互動。

因為SAP是可累及多系統多器官的一個復雜的疾病，是內、外科及中西醫結合治療護理的疾病，這就要求帶教教員有豐富的臨床經驗和處理問題能力、較強的帶教能力。還要求教員有扎實的理論知識，掌握與SAP相關的生理、生化、病理、藥理、心理等多種知識，以便備課及解答護生提出的各種問題。每批護生都來自不同的學校，水平、能力參差不齊，必須根據不同的學生群體，靈活地應用PBL教學法，從而不斷提高臨床教學效果。

[1] 李建萍,王筱慧,張紅燕,等.護理本科生臨床綜合能力的培養.解放軍護理雜志,2004,21:83-84.

[2] 金吉平 .PBL教學法在臨床護理教學中的應用現狀.解放軍護理雜志,2008,25:37-38.

[3] 溫彭年,賈國英.建構主義理論與教學改革.教育理論與實踐,2002,5:17-22.

[4] 曾勇.在PBL課程中指導自主學習、終身學習技能發展的理論框架.國外醫學·醫學教育分冊,2001,22:41-44.

[5] 廖淑梅,劉萌,劉明婷.PBL教學模式在護理研究生教育中的應用探討.中華現代臨床護理學雜志,2009,4:568-570.

2010-06-01)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.04.022

200433 上海，第二軍醫大學長海醫院消化內科(李建萍、胡妞妞、陳莉)、護理部(張玲娟)