危重病人床邊評估指引在ICU中的應(yīng)用

林育群,許實燕,吳燦紅,蔡靜湘

ICU是急危重病人進(jìn)行集中治療和護(hù)理的場所,病人病情復(fù)雜,瞬息萬變。ICU護(hù)士對病人進(jìn)行護(hù)理評估有助于下一步的護(hù)理決策和護(hù)理干預(yù),對病人的治療護(hù)理的連續(xù)性和準(zhǔn)確性顯得尤為重要。為了幫助臨床護(hù)士掌握對危重病人評估的能力,提高護(hù)理質(zhì)量,筆者參照香港伊利沙伯醫(yī)院深切治療部的“Guidelines for Bedside Nursing”制訂了危重病人床邊評估指引(以下簡稱評估指引),規(guī)范護(hù)士對危重病人的評估順序,自2008年實施以來,取得了滿意效果。現(xiàn)匯報如下。

1 危重病人床邊評估指引的內(nèi)容及使用方法

1.1 危重病人床邊評估指引的內(nèi)容 首先檢查病人的意識水平,然后按 ABCDEFG順序?qū)Σ∪诉M(jìn)行評估。A(A irw ay)氣道——有氣管插管或氣管切開的病人(ETT/TT):①要確保繃帶捆扎或膠布固定的位置穩(wěn)妥安全,使導(dǎo)管對應(yīng)的刻度與門牙水平;氣囊的壓力要達(dá)到最小漏氣技術(shù);②如發(fā)現(xiàn)固定不穩(wěn)、氣囊漏氣、開放氣道(例如吸痰)插入導(dǎo)管到ETT/TT中有阻力或障礙,應(yīng)立刻報告;③吸痰時嚴(yán)格遵循無菌技術(shù),一般對成人ETT/TT吸痰時使用12號吸痰管;對施行咽喉食管切除術(shù)或彌散性血管內(nèi)凝血的病人使用10號吸痰管;經(jīng)口/鼻或ETT/TT要分別使用不同的吸痰管。B(Breathing)呼吸:有自主呼吸者——觀察有無呼吸困難;使用間歇正壓通氣(IPPV)者,檢查呼吸時雙側(cè)胸廓是否對稱;呼吸參數(shù)的設(shè)置(包括檢查各種報警上限、下限是否在安全界限內(nèi))。C(Circulation&Perfusion)循環(huán)和灌注:①生命體征、心電圖、中心靜脈壓、血氧飽和度、外周循環(huán)、皮膚等;②所有的靜脈、動脈、肺動脈管道等穿刺位置有無妥善保護(hù),連接是否緊密,管道是否通暢,輸入的是什么液體,速度是否正確。D(D rainage)引流:胃管、尿管、傷口引流管、顱內(nèi)引流管、胸腔引流管等管道是否妥善連接及固定,有無扭曲或滲漏。E(Equipment)設(shè)備:設(shè)定監(jiān)護(hù)儀的報警參數(shù)在安全界限內(nèi)(確保報警已開);檢查吸引、吸氧裝置及人工呼吸器的功能(恢復(fù)其敏感性);補(bǔ)充床邊治療車中的物品(檢查藥品的有效期及無菌物品是否完好)。F(File&Records)文件記錄:確保所有治療、醫(yī)囑已經(jīng)執(zhí)行并有記錄。G(G round)地面:地板上應(yīng)沒有擺放電線、電插座等,確保用電安全;必要時整理或移動輸液架、床頭桌、床邊治療車,確保床單位之間不互相干擾,便于醫(yī)護(hù)人員移動。

1.2 使用方法

1.2.1 組織學(xué)習(xí) 組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)評估指引的內(nèi)容,逐項講解演示,提高管床護(hù)士的評估能力。

1.2.2 評估時機(jī) 危重病人必須持續(xù)評估,除交接班評估外,掌握幾個重點的評估時機(jī)(病人體位改變時、外出檢查治療前后、實施各項治療或護(hù)理前后、煩躁不安的病人發(fā)作時和鎮(zhèn)靜處理后等)。1.2.3 提高護(hù)理體檢技能 以往護(hù)士的體檢技能多局限于測體溫、脈搏、呼吸、血壓,而不能有效地運用其他體檢技能來評估病人的資料[1]。故首先有目的地對責(zé)任組長進(jìn)行護(hù)理體檢演示法教學(xué),并加強(qiáng)聽診、叩診等的學(xué)習(xí),再由組長帶動組員進(jìn)行學(xué)習(xí),在實踐中不斷摸索、強(qiáng)化、提高。

1.3 效果評價

1.3.1 隨機(jī)評價與提問 護(hù)士長隨機(jī)抽查管床護(hù)士對病人的評估,對其進(jìn)行評價,如評估是否到位、正確,病人臥位、導(dǎo)管放置是否正確,儀器是否處于正常狀態(tài),周圍環(huán)境是否存在不安全因素,護(hù)理決策是否正確等。接著對專科理論進(jìn)行提問,引導(dǎo)其他護(hù)士對該病人目前的護(hù)理問題及措施進(jìn)行討論、補(bǔ)充,查看病歷中護(hù)理相關(guān)記錄并對其正確性、及時性、全面性等進(jìn)行評價。

1.3.2 對ICU各年度各項主要臨床護(hù)理質(zhì)量控制項目檢查結(jié)果進(jìn)行對比 護(hù)理質(zhì)量評價參考《臨床護(hù)理文書規(guī)范(專科篇)》和《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范(基礎(chǔ)篇)》中的相關(guān)內(nèi)容、《現(xiàn)代臨床專科護(hù)理操作培訓(xùn)手冊》的評分標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院護(hù)理部自行設(shè)計的“護(hù)理質(zhì)量控制項目檢查表”,內(nèi)容涵蓋了護(hù)理文書書寫、基礎(chǔ)護(hù)理、危重癥病人護(hù)理、不良事件、臨床護(hù)理技術(shù)、消毒隔離、病區(qū)管理等,其效度已由有關(guān)的臨床護(hù)理和教育專家審定。所有評價項目均由固定的質(zhì)量檢查小組按醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量檢查規(guī)定每季度對上述內(nèi)容進(jìn)行評價,全部采用百分制,得出結(jié)果。

2 結(jié)果(見表1)

表1 實施前后部分臨床護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果比較 %

3 討論

3.1 提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量

3.1.1 評估指引的使用能夠提高護(hù)士的評估能力 護(hù)理評估是通過護(hù)士對病人的生理、心理以及客觀、主觀等方面資料進(jìn)行綜合分析,從而得出完整、全面的判斷[2]。目前各類教科書多是按各系統(tǒng)如呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等進(jìn)行評估[3],由于缺乏規(guī)范性評估指引,臨床護(hù)士實施評估有時難免遺漏,資料收集不全,不能及時發(fā)現(xiàn)問題,做出護(hù)理決策。評估指引的使用,對技能還不太嫻熟的護(hù)士起到了良好的引導(dǎo)作用。通過培訓(xùn)的護(hù)士能按評估指引全面、客觀、準(zhǔn)確地做好護(hù)理評估,制定正確的護(hù)理計劃,對病人實施有針對性的護(hù)理措施,使病人得到及時、高效、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

3.1.2 規(guī)范床邊評估是護(hù)理安全的需要 在臨床護(hù)理中,通過規(guī)范化評估可以及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理隱患,其中掌握重點評估時機(jī)尤為重要,且要因人而異,制定個體化的護(hù)理計劃,達(dá)到預(yù)期目的。護(hù)士明確了評估的重點時機(jī)和內(nèi)容,各班次護(hù)士都能及時發(fā)現(xiàn)和解決問題,提高了危重病人搶救成功率。

3.1.3 掌握并發(fā)癥的預(yù)防措施和應(yīng)急對策 通過規(guī)范化評估,護(hù)理人員能正確掌握可能發(fā)生的并發(fā)癥,制定預(yù)防措施和應(yīng)急對策,并根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行正確處理,有效減少不良事件的發(fā)生。

3.1.4 有利于保存證據(jù)和建立良好的護(hù)患關(guān)系 護(hù)士根據(jù)評估收集的資料,將病人存在的問題、護(hù)理措施、健康教育、措施落實效果、病人新出現(xiàn)的情況等及時記錄在護(hù)理病歷上。詳細(xì)、正確、全面的評估記錄有利于舉證倒置,能夠起到保護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益的作用[4]。另外,通過評估時護(hù)士與病人之間良好的溝通可有效緩解ICU病人的焦慮、恐懼心理,對護(hù)士產(chǎn)生信賴感,為建立良好的護(hù)患關(guān)系打下良好的基礎(chǔ)。

3.2 提高護(hù)士的綜合素質(zhì)

3.2.1 提高理論聯(lián)系實際的能力,促進(jìn)專科知識的運用與鞏固通過臨床病情觀察,評估病人所存在的護(hù)理問題,將實踐與理論相結(jié)合,使得護(hù)士對病人各種臨床表現(xiàn)的認(rèn)識從理性上升到感性。護(hù)士長的專科知識提問,也督促了護(hù)士復(fù)習(xí)和回顧理論知識。

3.2.2 增強(qiáng)護(hù)士護(hù)理體檢的能力 護(hù)理體檢是做好護(hù)理評估的重要手段,護(hù)理評估是護(hù)理程序的基礎(chǔ),只有準(zhǔn)確、真實的評估,才能提出正確的、符合實際的存在的和潛在的護(hù)理問題。同時,通過護(hù)理體檢的實施,增加了護(hù)士的成就感,能將所學(xué)知識、技能運用到實踐,收集到全面、客觀的資料,更好地為病人解決問題。

3.3 促進(jìn)臨床教學(xué) 規(guī)范的床邊評估、護(hù)理體檢、理論知識提問也是對低年資護(hù)士及護(hù)生進(jìn)行的臨床示范與教學(xué),激發(fā)他們學(xué)習(xí)的主動性,使大家能主動看書、查文獻(xiàn)、請教高年資護(hù)士或醫(yī)生,豐富自身知識,提高發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力和護(hù)患溝通技巧。

為了實施良好的護(hù)理,在病人入住ICU整個過程中,護(hù)理人員對其進(jìn)行持續(xù)的評估,能及時發(fā)現(xiàn)新的問題,采取有效的護(hù)理措施,讓病人的心身始終處于接受治療和康復(fù)的最佳狀態(tài)。通過規(guī)范評估,促使護(hù)士能夠及時發(fā)現(xiàn)問題和解決問題,不斷總結(jié)經(jīng)驗,建立科學(xué)、完善、行之有效的護(hù)理管理和效果評價體系,保證護(hù)理工作的連續(xù)性和一致性,對提高護(hù)士臨床護(hù)理質(zhì)量具有重要的意義[5]。危重病人床邊評估指引在醫(yī)院ICU使用2年多來,護(hù)理書寫合格率、基礎(chǔ)護(hù)理合格率、危重病人搶救成功率明顯提高,不良事件發(fā)生率明顯降低,各個方面都取得了良好的效果。

[1] 賈靜,凌國琴,紀(jì)芳.住院病人每日系統(tǒng)評估在臨床實踐中的運用[J].護(hù)理研究,2008,22(2C):528.

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[5] 毛曉群,古素娥,黃惠芬.危重病人護(hù)理中的高風(fēng)險因素分析及防范措施[J].全科護(hù)理,2010,8(1A):54.