早期干預降低早產兒腦性癱瘓發生率的臨床研究

鄧曉青 趙萍 金光寰 張偉忠 嚴文康 曾雪飛

小兒腦性癱瘓（簡稱腦癱）是由多種原因引起的神經系統損傷綜合征，主要表現為中樞性運動障礙。隨著醫學技術的發展，新生兒的死亡率呈逐漸下降趨勢，但腦癱發生率有所增高。早產是目前公認的最主要的腦癱危險因素[1]。我國小兒腦癱調查結果顯示：1～6歲兒童腦癱患病率為1.92‰，其中早產兒的患病率為35.13％，是足月兒腦癱患病率1.58‰的22.26倍[2]。本研究對80例早產兒進行為期二年的早期干預、隨訪，旨在觀察對降低腦癱發生率的作用，本文是對完成第一年的研究總結。

1 對象和方法

1.1 病例選擇 80例患兒為我院新生兒科收治的胎齡不足37周，除外先天畸形和先天遺傳代謝性疾病的早產兒，按以下方式分為干預組和未干預組：研究開始前出生和研究后出生但家長不接受早期干預的早產兒為未干預組，共36例，研究開始后出生且家長積極參與干預者為干預組，共44例。

1.2 方法

1.2.1 干預內容 兩組患兒接受相同的喂養、護理和嬰兒保健指導。干預組接受以下內容的干預：①根據0～3歲早期干預大綱訓練[3]；②視覺剌激：用顏色鮮艷的紅球掛在嬰兒床前，每天多次搖動引逗小兒注意；③聽力剌激：父母有意識地每天多次與小兒交流，放音樂給小兒聽；④水療指征穴位按摩，嬰兒操等綜合療法；⑤對出現姿勢異常，運動落后者加做Babath為主的綜合訓練；⑥按小兒發育指標結合患兒智齡制定干預方法，并與家長共同實施。

1.2.2 隨訪方法 干預組出院后根據病情在6個月齡內每月、7～12個月齡內每2～3個月、13～24個月齡內每3～4個月各隨訪一次，并根據病情進行干預；未干預組出院后3、6、9、12、18、24個月各隨訪一次，并進行保健指導。

1.2.3 隨訪內容 ①體檢及神經系統檢查；②采用湖南醫科大學編制的《貝萊智力發育量表BSID》分別測定智力發育指數（MDI）和運動發育指數（PDI），＜70分為發育落后；③腦癱的診斷：由本院小兒神經科醫生鑒定，按《實用兒科學》第7版標準[4]，1歲時腦癱分度標準見表1。

1.2.4 統計學處理 測量數據用（x±s）表示，兩組均數比較采用t檢驗、x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組早產兒MDI、PDI比較，見表2。

表2顯示，6個月，1歲時干預組患兒MDI、PDI均較未干預組為高，兩組相比差異非常顯著（P＜0.01）。

2.2 運動發育落后或腦癱發生率 兩組患兒診斷時間均在1歲以內。干預組確診腦癱1例，運動發育落后2例；未干預組確診腦癱2例，運動發育落后4例，以上患兒均需隨診到≥2歲。干預組腦癱發生率為2％（1/44），運動發育落后發生率為4％（2/44）；未干預組分別為5％（2/36），11％（4/36），干預組低于未干預組，差異有統計學意義（x2=7.24，P＜0.01；x2=8.41，P＜0.01）。

表1 1歲小兒腦癱分度標準

表2 兩組早產兒MDI、PDI比較（x±s）

2.3 早期異常神經征象 干預組中有6例在6個月前出現異常征象，表現為頸肌無力，豎頭直立困難，易激惹，踝震攣（+），下肢剪刀樣表現，睡眠障礙，足背屈角＞70°（正常＜70°）。異常表現患兒中3例僅為1項，2例3項，1例同時有4項，1歲時1例確診為腦癱，2例出現運動發育落后，另3例恢復正常。

未干預組10例從6個月開始即出現運動異常征象，如：窩角、內收肌角和跟耳征角過小，足背屈角過大，圍巾征肘不能過中線，雙下肢肌張力增高，剪刀樣步態等等，要求家長進行康復治療，但因無條件或家長不重視，未接受，1歲時2例發展為腦癱，4例為運動發育落后，另4例恢復正常。

3 討論

本研究中干預組和未干預組患兒圍產期各種相關因素基本一致，同時排除了影響嬰幼兒智能、行為發育的有關生理和環境因素，使兩組間具有可比性；智測者及腦癱鑒定醫生不參與干預，避免其主觀性，因此研究結果具有可靠性。

本研究結果表明，從6個月開始至1歲，干預組患兒MDI、PDI優于未干預組，兩組相比差異具有顯著性；干預組中腦癱及運動發育落后的發生率低于未干預組，提示我們早產兒出院后即開始按摩、體操、運動訓練和早期物理康復可以降低早產兒腦癱發生率。

早期干預可以提高早產兒的精神運動發育及社會適應能力。出生后的最初幾年是小兒的大腦、智力及社會適應能力比身體其它部位發育和發展最為迅速的時期，從腦的重量看，新生兒腦重370g，1歲時達900g，成人為1500g，2歲以前增長最快。國外研究人腦生理功能及發育，發現腦細胞內DNA含量曲線有2個高峰，一個在妊娠中期，反映了神經細胞的增殖，另一個在生后的頭幾個月，反映了神經膠質細胞的增殖[5]。有報告先天性偏癱是一種發生在胎兒期或圍產期血管損傷性疾病[6]，這些兒童盡管存在廣泛的單側皮層損害，但常顯示明顯的重組和功能恢復，不出現半球損傷的認知和運動功能差別。多極腦電圖記錄顯示左手和右手運動神經元均接受非損傷半球運動皮層的皮層脊髓束纖維的支配，這種特征的關鍵期是生后第一年。故認為腦損傷的小兒經過早期干預治療可進一步重整運動區。干預組中有5例出現早期異常神經系統表現，1歲時這些征象消失，可能與早期運動干預后腦功能代償有關。

腦癱征象是逐漸出現的，早期診斷（尤其出生后3個月以內）有一定難度，一般到6個月時診斷比較有把握，等到1～2歲發現典型的運動障礙，確診腦癱后再治療為時已晚。在我國當脊髓灰質炎基本得到控制以后，腦癱就成了小兒時期引起運動功能傷殘的重要疾患。盡管針對腦癱的治療有諸多措施，但時間長、費用高，有些患兒甚至終生不能恢復正常，因此從源頭上減少或減輕腦癱的發生具有重要意義。嬰幼兒的運動發育和認知、語言、行為和情緒發育是相輔相成，有密切聯系。根據早產兒腦的發育特點，出生后給予早期干預，結合早期教育等全面指導，及時發現問題并加以矯正偏離，充分發揮腦的代償功能使受損的大腦得以最大程度的康復，配合理療等康復治療，可使有些損傷的神經所支配的肌肉更協調地運動，而運動能力的改善又可促進智力的發展，這種作用隨著干預的越早其效果越好。定期隨訪既可及時發現腦癱的早期征象，又能及早地對患兒進行強化的康復訓練。

干預的形式也決定了其效果。國外對早產兒進行早期干預的研究結果表明[7]，應根據患兒的情況選擇在家庭和康復中心進行的干預相結合的形式。目前根據我國的國情，在家庭中進行的干預是主要的形式，因此通過多種形式對家長進行宣教，說明干預的重要性，提高家長的積極性和主動性是至關重要的。隨著社會的進步，對早產兒進行綜合的、全面的干預是一種趨勢。

[1]李松,洪世欣,王太梅,等.早產和低出生體重及小于胎齡兒與腦性癱瘓發病的關系[J].中華兒科雜志,2003,41（5）：344-347.

[2]李松,林慶,劉建蒙,等.中國六省及自治區小兒腦性癱瘓患病狀況的調查[J].中華醫學雜志,2001,81（20）：1220-1223.

[3]鮑秀蘭,孫淑英.0～3歲教育[M].北京：北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社,1998：150.

[4]胡亞美,江載芳.實用兒科學[M].7版.北京：人民衛生出版社,2002：103-177.

[5]Perlman J M.Neurobehavioral deficits in premature graduates of intensive care-potential medical and neonatal environmental risk factors[J]. Pediatrics,2001,108（6）：1339-1348.

[6]Harry T C.Review：Metabolic Imaging：A window on brain development and plasticity[J].Neuroscientist,1999,5：29-40.

[7]Brooks-Gunn J,McCarton C M,Casey P H,et al.Early intervention in low-birth-weight premature infants：results through age 5 years from the Infant Health and Development Program[J].JAMA,1994,272（16）：1257-1262.