膝關節鏡聯合復位內固定治療脛骨平臺骨折58例的臨床研究

韓家宏 雷楚林 李仁鵬

脛骨平臺骨折是負重關節的關節內骨折，常伴發半月板、交叉韌帶、側副韌帶損傷，處理較困難。傳統手術是在直視下切開關節囊復位內固定，因切口大、局部軟組織廣泛剝離、損傷膝前滑動裝置、出血滲血多，常常造成術后關節內外粘連；加之術后長期石膏固定，限制早期功能鍛煉，因此明顯影響膝關節功能的恢復，甚至引起膝關節僵直。關節鏡微創技術具有損傷小，復位可靠等優點，在脛骨平臺骨折治療中的應用受到越來越多的關注[1]。筆者自2006年6月～2009年2月采用膝關節鏡聯合復位內固定治療脛骨平臺骨折58例，療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

108例脛骨平臺骨折患者隨機分為兩組，觀察組58例，男37例，女21例，年齡21～55歲，平均（37.58±5.02）歲。按Schatzker的分類：I型23例、Ⅱ型12例、Ⅲ型9例、Ⅳ型8例、V型4例；合并半月板游離緣破裂13例，前交叉韌帶脛側止點撕脫骨折6例，內側副韌帶完全斷裂4例。對照組50例，男29例，女21例，年齡20～56歲，平均（36.94±5.41）歲，I型18例、Ⅱ型15例、Ⅲ型8例、Ⅳ型6例、V型3例；合并半月板游離緣破裂10例，前交叉韌帶脛側止點撕脫骨折6例，內側副韌帶完全斷裂2例。兩組在性別、年齡、病情等方面均無明顯差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組

采取傳統切開復位內固定術療法，由膝關節前內側或前外側入路，或根據術前X線和CT結果，按主要關節面塌陷的部位決定手術入路。切口繞過髕骨邊緣，轉向中線，直到脛骨結節，必要時可沿脛骨嵴向下延伸，將皮膚和皮下組織一起翻起，以免皮瓣壞死。切開關節囊，檢查半月板，如無損傷或僅周圍分離則保留。切開連接在半月板上的冠狀韌帶，翻起半月板，顯露塌陷的關節面，翻開骨折的皮質骨塊。在塌陷的骨塊下面插入寬10mm的骨鑿，輕輕撬起塌陷的關節面，復位骨折塊，使脛骨髁骨片與關節面互相吻合，術中用C形臂X線機觀察骨折復位固定情況。對于合并的半月板和韌帶損傷一并修復。I型骨折行切開復位松質骨螺釘內固定；Ⅱ～Ⅳ型骨折行切開復位支持鋼板加螺釘內固定。

1.2.2 觀察組

手術在全麻或連續硬膜外麻醉下進行。首先施行膝關節鏡檢查，經膝關節前外側或前內側入路置鏡，灌洗關節腔，清除關節腔積血，清理關節內游離骨塊、骨折間隙血凝塊，鏡檢明確脛骨平臺骨折關節面骨折部位、范圍、形態和半月板及韌帶損傷情況。①Schatzker I型骨折：采用手法牽引，推擠骨折塊進行復位。鏡下觀察復位情況滿意后，以2～3枚6.5mm皮質骨螺絲釘經皮固定；鏡下監視防止螺絲釘侵及關節面。②SchatzkerⅡ～Ⅲ型骨折：在牽引和推擠的同時，可以應用關節鏡專用探鉤或骨膜剝離器進行撬撥復位。對于閉合復位失敗者，在關節鏡監視下用探鉤撬起半月板，找到骨折部位后，在脛骨結節下方2cm、外側lcm處開2cm×lcm骨窗，在關節面下置入撬撥器或推頂器，直至骨折關節面恢復平整。復位成功后，取自體髂骨植入骨缺損區，并以支撐鋼板固定。對于合并的損傷，根據情況酌情處理。③SchatzkerigⅣ型骨折：先在擬放置支持鋼板側作有限縱行切口，顯露關節外骨折線，不切開關節囊而行關節外復位，用支持鋼板固定，靠近關節面的2枚松質骨螺釘暫不固定；關節鏡下通過關節面下方骨窗向上沖頂關節面，復位滿意后植入自體骨并將2枚螺釘完全固定。④V型（雙髁骨折）：于關節鏡監視下先整復一側骨塊，以克氏針臨時固定后再整復另一側骨塊，以松質骨螺釘（應通過對側骨皮質）固定兩側骨塊，如骨塊大且不穩定，可分別于內外髁部各做一有限切口（兩切口相距7cm），各置一塊鋼板固定。

1.3 術后處理

抬高患肢，石膏托外固定，適度加壓包扎48小時，冰敷患膝24小時。穿刺抽吸關節腔積液。盡早進行功能鍛煉，有利于關節的模造，促進關節功能早期的恢復[2]。術者根據患者傷口情況，觀察組在術后3到5天（平均3.8天）開始功能鍛煉；對照組在術后6到9天（平均7.2天）開始功能鍛煉。功能鍛煉為被動膝關節活動，膝關節固定下非固定關節活動鍛煉肌力。下床或睡眠時石膏托固定保護，避免負重至術后3月左右（根據骨折愈合情況而定）。

1.4 觀察指標及療效標準

觀察兩組手術時間、切口長度、骨折愈合時間、功能恢復情況。術后每月復查X線，觀察骨折愈合時間。功能恢復情況采用Rasm ussen[3]評分（依據疼痛、行走能力、伸膝、關節活動度和關節穩定性評定）：優≥27分，良26～20分，可19～10分，差9～6分。

1.5 統計方法

計量資料用t檢驗，等級資料用秩和檢驗。檢驗標準a＝0.05，采用統計軟件SPSS15.0完成。

2 結果

2.1 兩組功能恢復情況比較

觀察組優39例,良14例,可5例，優良率為91.38％。對照組優4例,良6例,可4例，優良率為70.00％。兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組手術時間、切口長度、骨折愈合時間情況

觀察組手術及骨折愈合時間與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且觀察組切口長度明顯短于對照組（P＜0.01），見表2。

表1 兩組優良率比較[n（％）]

表2 兩組手術時間、切口長度、骨折愈合時間情況比較±s）

表2 兩組手術時間、切口長度、骨折愈合時間情況比較±s）

注：與對照組比較t=2.634，2.179，△P＜0.05，t=2.963,△△P＜0.01。

組別 n 手術時間（m in） 切口長度（cm） 骨折愈合時間（月）觀察組 58 83.21±28.40△ 5.92±1.64△△ 3.24±0.46△對照組 50 110.82±32.73 18.38±2.81 5.66±0.82

2.3 隨訪

兩組隨訪時間12～30個月，平均月數為19.7個月，近期療效滿意。兩組患者均未出現切口愈合不良、骨關節內感染、骨筋膜室綜合征及深靜脈血栓形成等并發癥，均順利愈合。

3 討論

脛骨平臺骨折多為高能量損傷的關節內骨折，損傷機制復雜，類型多樣，對膝關節的完整性、穩定性、活動性都有影響；同時可伴有韌帶、半月板的損傷，直接影響膝關節的功能。治療要求是解剖復位關節面，恢復關節的穩定性，早期進行功能鍛煉，以減少膝關節功能的喪失，避免或推遲骨關節炎的發生。處理起來有一定難度[4]。傳統方法如石膏外固定、切開復位內固定或長期牽引治療都很難達到上述要求，復位困難。尤其是關節面難以復位，且手術時間長、切口較大，骨折愈合慢、并發癥多等[5]。而關節鏡具有以下優點：①能提供良好的關節內視野，可較清楚地了解關節內結構的損傷情況，能基本保證骨折的復位。②手術時間縮短、手術創傷小，不打開關節囊，關節腔基本不暴露，感染機會小，術中關節囊和骨折端軟組織剝離少，出血少，從而最大限度地減少術后關節腔內外粘連因素，最大程度地減少手術并發癥。③骨折復位及植骨可增加軟組織的固定作用，且術后一般無需石膏固定，患者可在術后早期進行功能鍛煉，有利于術后的關節功能恢復。④同時處理去除凝血塊、纖維素滲出物、骨及軟骨等碎片，在微小切口下完成多個手術。鑒于其優點突出，被越來越多骨科臨床醫生用于治療脛骨平臺骨折[6-7]。本研究采用膝關節鏡聯合復位內固定治療脛骨平臺骨折58例，手術時間為（83.21±28.40）m in，切口長度為（5.92±1.64）cm，術后復查X線，全部達到解剖對位，骨折愈合時間為（3.24±0.46）月，優良率達91.38％，比傳統切開復位內固定術有明顯的優勢。

綜上所述，膝關節鏡聯合復位內固定治療Schatzker I～V型脛骨平臺骨折，具有創傷小、手術時間短、骨折愈合快、膝關節功能恢復良好和術后并發癥少等優勢，是治療脛骨平臺骨折有效方法，值得臨床推廣。

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