依托咪酯麻醉誘導(dǎo)期對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及不同給藥順序?qū)￡嚁伒挠绊?/h1>
2010-02-05 03:00:50孫艷紅劉海梅趙蕓慧江曉菁
中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 2010年12期 關(guān)鍵詞：高血壓
孫艷紅，劉海梅，趙蕓慧，江曉菁
（中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng) 110001）
依托咪酯麻醉誘導(dǎo)期對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及不同給藥順序?qū)￡嚁伒挠绊?/p>
孫艷紅，劉海梅，趙蕓慧，江曉菁
（中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng) 110001）
目的 觀察乳劑依托咪酯麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的變化及不同給藥順序?qū)￡嚁伒挠绊憽７椒?非高血壓組455例，高血壓組204例。開(kāi)通靜脈后平靜15min測(cè)得平均壓和心率為基礎(chǔ)值（T0），麻醉誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖、依托咪酯、芬太尼、順式阿曲庫(kù)銨靜脈注射，記錄患者睫毛反射消失時(shí)（T1），注射依托咪酯后3min（T2）和5min（T3）上述參數(shù)，氣管插管吸入七氟烷，插管后1min（T4）和5min（T5）記錄上述參數(shù)。根據(jù)給藥順序不同又分為A、B和C組，A組先注射依托咪酯后咪達(dá)唑侖、芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨，B組麻醉誘導(dǎo)先注射咪達(dá)唑侖后依托咪酯、芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨，C組先注射芬太尼后注射依托咪酯、咪達(dá)唑侖和順式阿曲庫(kù)銨，觀察肌陣攣發(fā)生率及程度。結(jié)果 高血壓組患者在靜注依托咪酯后血壓和心率下降明顯（P<0.05），非高血壓組心率下降明顯（P<0.05）。芬太尼或咪達(dá)唑侖可明顯減少肌陣攣的發(fā)生率和強(qiáng)度。結(jié)論 依托咪酯0.3mg/kg麻醉誘導(dǎo)對(duì)高血
壓患者可導(dǎo)致明顯的血壓和心率下降，預(yù)先給予芬太尼或咪達(dá)唑侖可明顯減少肌陣攣的發(fā)生率和強(qiáng)度。
依托咪酯；麻醉誘導(dǎo)；血流動(dòng)力學(xué)；注藥順序；肌陣攣
全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的改變會(huì)影響患者組織器官的血供，如誘導(dǎo)期嚴(yán)重低血壓可加重冠心病患者心肌缺血程度而導(dǎo)致心血管意外，依托咪酯主要特點(diǎn)是誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定，但其對(duì)高血壓和非高血壓患者麻醉誘導(dǎo)期的血流動(dòng)力學(xué)影響程度研究較少。本研究選擇大樣本高血壓和非高血壓患者，觀察乳劑依托咪酯對(duì)誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的影響，同時(shí)觀察不同給藥順序?qū)￡嚁伒挠绊懀玫刂笇?dǎo)臨床應(yīng)用。
1 材料與方法
1.1 病例選擇
中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科擇期行全身麻醉的神經(jīng)外科、骨科、胸科和普通外科患者659例，年齡在18～77歲，其中非高血壓患者455例，高血壓患者204例，高血壓患者均經(jīng)過(guò)心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診確定診斷并給予相應(yīng)的治療。
1.2 血流動(dòng)力學(xué)
所有患者入室開(kāi)通靜脈后平靜休息15min所測(cè)得的平均壓（mean arterial pressure，MAP）和心率（heart rate，HR）為基礎(chǔ)值（T0）。麻醉誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖0.03mg/kg、依托咪酯 0.3mg/kg、芬太尼 4μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg靜脈注射，依托咪酯注射時(shí)間不少于30s，記錄患者睫毛反射消失時(shí)（T1），注射依托咪酯后 3min（T2）和 5min（T3）上述參數(shù)，氣管插管接麻醉呼吸機(jī)，潮氣量為7ml/kg，呼吸頻率12次/min，氧氣流量2L/min，吸入1.5%～2.0%七氟烷，插管后 1min（T4），5min（T5）再次記錄上述所有參數(shù)。
1.3 肌陣攣
在所有患者中根據(jù)給藥順序不同又分為A、B和C組。A組203例先注射依托咪酯，30s后觀察肌陣攣的程度，而后給予咪達(dá)唑侖、芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨，B組257例先注射咪達(dá)唑侖，30s后給予依托咪酯觀察肌陣攣的程度，而后給予芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨，C組199例先注射芬太尼，30s后注射依托咪酯觀察肌陣攣程度，而后給予咪達(dá)唑侖和順式阿曲庫(kù)銨。肌陣攣程度分級(jí)，0：無(wú)肌陣攣；1：輕度肌陣攣，面部和/或上、下肢體遠(yuǎn)端肌肉成束；2：中度肌陣攣，面部或肢體明顯運(yùn)動(dòng)；3：重度肌陣攣，肢體和軀干都有運(yùn)動(dòng)［1］。
2 結(jié)果
2.1 一般資料
高血壓組年齡明顯高于非高血壓組（P<0.05），其余資料組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。
表1 各組一般情況比較（±s）Tab.1 General characteristics of the patients with or without hypertention（x ±s）
表1 各組一般情況比較（±s）Tab.1 General characteristics of the patients with or without hypertention（x ±s）
1）P<0.05vs hypertention group.
Group Age（yr） Sex（male/female） Height（cm） Body weight（kg）Hypertension 65.4±14.5 123/81 169.7±12.3 59.2±14.1Non-hypertension 49.1±11.21） 231/224 170.2±11.5 61.5±12.7
2.2 高血壓組誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)變化
高血壓組靜注依托咪酯3min和5min后血壓和心率明顯下降（P<0.05），氣管插管后1min心率高于基礎(chǔ)值（P<0.05），血壓高于基礎(chǔ)值（P<0.05），5min后接近基礎(chǔ)值（P>0.05），見(jiàn)表2。
表2 高血壓組誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)變化（±s）Tab.2 Hemodynamic changes in the induction of anesthesia in patients with hypertention（±s）
表2 高血壓組誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)變化（±s）Tab.2 Hemodynamic changes in the induction of anesthesia in patients with hypertention（±s）
1）P<0.05vs T0.
Index T0 T1 T2 T3 T4 T5 MAP（mmHg） 117±10 111±11 84±91） 85±111） 145±141） 112±13HR（bpm） 75±9 72±10 60±91） 61±111） 97±121） 71±14
2.3 非高血壓組誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)變化
非高血壓組，靜注依托咪酯3min和5min后血壓輕度下降，心率明顯下降（P<0.05），氣管插管后1min心率高于基礎(chǔ)值（P<0.05），5min后接近基礎(chǔ)值，見(jiàn)表3。
表3 非高血壓組誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)變化（±s）Tab.3 Hemodynamic changes in the induction of anesthesia in patients without hypertention（±s）
表3 非高血壓組誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)變化（±s）Tab.3 Hemodynamic changes in the induction of anesthesia in patients without hypertention（±s）
1）P<0.05vs T0.
Index T0 T1 T2 T3 T4 T5 MAP（mmHg） 98±11 96±9 82±12 81±10 101±11 95±12HR（bpm） 76±10 73±11 61±131） 60±111） 95±121） 69±12
2.4 不同給藥順序?qū)￡嚁伒挠绊?/h3>
在給予依托咪酯前先靜注咪達(dá)唑侖或芬太尼均能減少肌陣攣的發(fā)生和程度，A組有80例（39.4%）有肌陣攣，多數(shù)為輕度肌陣攣，有8例（10%）為重度肌陣攣；B組25例（9.72%）及C組22例（11.0%）有輕、中度肌陣攣，兩組均無(wú)重度肌陣攣，見(jiàn)表4。
表4 不同給藥順序?qū)￡嚁伒挠绊慣ab.4 Effect of the sequences of drug administraion on myoclonus
3 討論
全身麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定很常見(jiàn)，回顧性研究表明全身麻醉誘導(dǎo)期低血壓多發(fā)生在誘導(dǎo)后的0～10min內(nèi)，應(yīng)用丙泊酚誘導(dǎo)或增加芬太尼誘導(dǎo)劑量都是誘導(dǎo)期低血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，誘導(dǎo)期低血壓可導(dǎo)致患者術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)，死亡率增加［2］。依托咪酯作用時(shí)間短，血流動(dòng)力學(xué)變化小，常選作全麻誘導(dǎo)藥物，特別是血流動(dòng)力學(xué)受損患者。但文獻(xiàn)報(bào)道依托咪酯全麻誘導(dǎo)時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響不盡相同，甚至是互相矛盾的。Gooding等［3］觀察依托咪酯誘導(dǎo)對(duì)心肺功能沒(méi)有明顯影響，另有研究表明在瓣膜疾病的患者依托咪酯使外周血管阻力及心臟指數(shù)下降，還可使心率、血壓和每博量明顯下
降［4］。
本研究觀察依托咪酯在高血壓患者中可使血壓和心率明顯下降，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在血壓正常的患者血壓亦有輕度下降，心率明顯下降。由于麻醉誘導(dǎo)前都未給予術(shù)前鎮(zhèn)靜藥，患者處于緊張、焦慮狀態(tài)，因而基礎(chǔ)血壓值可能高于平時(shí)，導(dǎo)致所有患者血壓都有下降。在我們的研究中，高血壓患者組的年齡要高于非高血壓組，這可能是誘導(dǎo)期血壓下降明顯的原因之一，另外，高血壓患者術(shù)前均有口服抗高血壓藥物史，誘導(dǎo)后加重全身血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓明顯下降。芬太尼亦可使心率下降，所以心率的下降不能全部歸因于依托咪酯，因此高血壓患者應(yīng)用依托咪酯時(shí)如減少用量并減慢注射速度，可能會(huì)避免明顯的血壓下降。
依托咪酯的缺點(diǎn)是誘導(dǎo)時(shí)可致明顯的肌陣攣，飽食患者肌陣攣可增加返流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，也可使眼內(nèi)壓增加［5］，心臟電復(fù)律時(shí)由于肌肉運(yùn)動(dòng)而影響心電圖的觀察。由于羅庫(kù)溴銨可引起注射痛導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)混淆肌陣攣，所以我們應(yīng)用順式阿曲庫(kù)銨氣管插管，采取最后給藥的方式避免了由于肌肉松弛藥起效后影響肌陣攣的程度，觀察血流動(dòng)力學(xué)改變的時(shí)間也恰好是順式阿曲庫(kù)銨起效時(shí)間。預(yù)先給予阿片類藥物或小劑量咪達(dá)唑侖（0.015mg/kg）及硫酸鎂可以減少肌陣攣的發(fā)生［1，6］。由于我們的觀察是全身麻醉誘導(dǎo)期，所以無(wú)需顧慮呼吸抑制的發(fā)生，結(jié)果證明小劑量的咪達(dá)唑侖或芬太尼均可明顯抑制肌陣攣的發(fā)生，我們給予咪達(dá)唑侖的量為0.03mg/kg，所以抑制肌陣攣的效果較文獻(xiàn)報(bào)道佳。
總之，應(yīng)用依托咪酯0.3mg/kg全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)，對(duì)于高血壓患者可引起明顯的血壓下降，應(yīng)該減少用藥劑量并減慢注射速度以避免血流動(dòng)力學(xué)的明顯波動(dòng)。為了避免其引起的肌陣攣可改變給藥順序，先給予咪達(dá)唑侖0.03mg/kg或芬太尼4μg/kg可明顯減少肌陣攣的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。
［1］Klinik L，Schreiber T，Gugel M，et al.Low-dose intravenous midazolam reduces etomidate-induced myoclonus：a prospective，randomized study in patients undergoing elective cardioversion［J］.Anesth Analg，2007，105（5）：1298-1302.
［2］Reich DL，Hossain S，Krol M，et al.Predictors of hypotension after induction of general anesthesia ［J］.Anesth Analg，2005，101（3）：622-628.
［3］Gooding JM，Weng JT，Smith RA，et al.Cardiovascular and pulmonary responses following etomidate induction of anesthesia in patients with demonstrated cardiac disease［J］.Anesth Analg，1979，58（1）：40-41.
［4］Price ML，Millar B，Grounds M，et al.Changes in cardiac index and estimated systemic vascular resistance during induction of anaesthesia with thiopentone，methohexitone，propofol and etomidate［J］.Br JAnaesth，1992，69（2）：172-176.
［5］Berry JM，Merin RG.Etomidate myoclonus and the open globe［J］.Anesth Analg，1989，69（2）：256-259.
［6］Guler A，Satilmis T，Akinci SB，et al.Magnesium Sulfate Pretreatment Reduces Myoclonus After Etomidate［J］.Anesth Analg，2005，101（3）：705-709.
（編輯 裘孝琦，英文編輯 陳 姜）
Hemodynamic Changes in the Induction of Anesthesia with Etomidate and the Effect of the Sequence of Drug Administraion on Myoclonus
SUNYan-hong，LIUHai-mei，ZHAOYun-hui，JIANGXiao-jing
（Department of Anesthesiology，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）
ObjectiveTo assess hemodynamic changes in the induction of anesthesia with etomidate and the effect of the sequence of drug administraion on myoclonus.MethodsIn this study，455patients without hypertension and 204patients with hypertension were included.The baseline mean arterial pressure（MAP）and heart rate（HR）were recorded 15minutes after venous channel was unclamped（T0）.Midazolam，etomidate，fentanyl，and cisatracurium were injected intravenously to facilitate tracheal intubation.MAPand HRwere recorded when the eyelash reflex disappeared（T1）and 3（T2）and 5minutes（T3）after the injection of etomidate.After tracheal intubation sevoflurane was used for the maintenance of anesthesia.MAPand HRwere recorded 1（T4）and 5minutes（T5）after intubation.According to the sequences of drug administration during induction，the patients were randomly assigned to receive etomidate，midazolam，fentanyl，and cisatracurium in turn in group A，midazolam，etomiate，fentanyl，and cisatracurium in group B，and fentanyl，etomiate，midazolam，and cisatracurium in group C.The incidence and severity of myoclonus were observed.ResultsAfter the injection of etomiate，MAPand HRin patients with hypertension and HRin those without hypertension significantly decreased （P<0.05）.Fentanyl and midazolam decreased the incidence and severity of myoclonus.ConclusionEtomidate at a dose of 0.3mg/kg could derease MPAand HRin patients with hypertension，and pretreatment with fentanyl or midazolam may decrease the incidence and severity of myoclonus.
etomidate；anesthesia induction；hemodynamics；sequence of drug administration；myoclonus
R614.24
A
0258-4646（2010）12-1058-03
國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（30801078）
孫艷紅，（1966-），女，副教授，博士.E-mail：yanhongsun518@yahoo.com.cn
2010-10-25
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孫艷紅，劉海梅，趙蕓慧，江曉菁
（中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng) 110001）
依托咪酯麻醉誘導(dǎo)期對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及不同給藥順序?qū)￡嚁伒挠绊?/p>
孫艷紅，劉海梅，趙蕓慧，江曉菁
（中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng) 110001）
目的 觀察乳劑依托咪酯麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的變化及不同給藥順序?qū)￡嚁伒挠绊憽７椒?非高血壓組455例，高血壓組204例。開(kāi)通靜脈后平靜15min測(cè)得平均壓和心率為基礎(chǔ)值（T0），麻醉誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖、依托咪酯、芬太尼、順式阿曲庫(kù)銨靜脈注射，記錄患者睫毛反射消失時(shí)（T1），注射依托咪酯后3min（T2）和5min（T3）上述參數(shù)，氣管插管吸入七氟烷，插管后1min（T4）和5min（T5）記錄上述參數(shù)。根據(jù)給藥順序不同又分為A、B和C組，A組先注射依托咪酯后咪達(dá)唑侖、芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨，B組麻醉誘導(dǎo)先注射咪達(dá)唑侖后依托咪酯、芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨，C組先注射芬太尼后注射依托咪酯、咪達(dá)唑侖和順式阿曲庫(kù)銨，觀察肌陣攣發(fā)生率及程度。結(jié)果 高血壓組患者在靜注依托咪酯后血壓和心率下降明顯（P<0.05），非高血壓組心率下降明顯（P<0.05）。芬太尼或咪達(dá)唑侖可明顯減少肌陣攣的發(fā)生率和強(qiáng)度。結(jié)論 依托咪酯0.3mg/kg麻醉誘導(dǎo)對(duì)高血
壓患者可導(dǎo)致明顯的血壓和心率下降，預(yù)先給予芬太尼或咪達(dá)唑侖可明顯減少肌陣攣的發(fā)生率和強(qiáng)度。
依托咪酯；麻醉誘導(dǎo)；血流動(dòng)力學(xué)；注藥順序；肌陣攣
全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的改變會(huì)影響患者組織器官的血供，如誘導(dǎo)期嚴(yán)重低血壓可加重冠心病患者心肌缺血程度而導(dǎo)致心血管意外，依托咪酯主要特點(diǎn)是誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定，但其對(duì)高血壓和非高血壓患者麻醉誘導(dǎo)期的血流動(dòng)力學(xué)影響程度研究較少。本研究選擇大樣本高血壓和非高血壓患者，觀察乳劑依托咪酯對(duì)誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的影響，同時(shí)觀察不同給藥順序?qū)￡嚁伒挠绊懀玫刂笇?dǎo)臨床應(yīng)用。
1 材料與方法
1.1 病例選擇
中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科擇期行全身麻醉的神經(jīng)外科、骨科、胸科和普通外科患者659例，年齡在18～77歲，其中非高血壓患者455例，高血壓患者204例，高血壓患者均經(jīng)過(guò)心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診確定診斷并給予相應(yīng)的治療。
1.2 血流動(dòng)力學(xué)
所有患者入室開(kāi)通靜脈后平靜休息15min所測(cè)得的平均壓（mean arterial pressure，MAP）和心率（heart rate，HR）為基礎(chǔ)值（T0）。麻醉誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖0.03mg/kg、依托咪酯 0.3mg/kg、芬太尼 4μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg靜脈注射，依托咪酯注射時(shí)間不少于30s，記錄患者睫毛反射消失時(shí)（T1），注射依托咪酯后 3min（T2）和 5min（T3）上述參數(shù)，氣管插管接麻醉呼吸機(jī)，潮氣量為7ml/kg，呼吸頻率12次/min，氧氣流量2L/min，吸入1.5%～2.0%七氟烷，插管后 1min（T4），5min（T5）再次記錄上述所有參數(shù)。
1.3 肌陣攣
在所有患者中根據(jù)給藥順序不同又分為A、B和C組。A組203例先注射依托咪酯，30s后觀察肌陣攣的程度，而后給予咪達(dá)唑侖、芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨，B組257例先注射咪達(dá)唑侖，30s后給予依托咪酯觀察肌陣攣的程度，而后給予芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨，C組199例先注射芬太尼，30s后注射依托咪酯觀察肌陣攣程度，而后給予咪達(dá)唑侖和順式阿曲庫(kù)銨。肌陣攣程度分級(jí)，0：無(wú)肌陣攣；1：輕度肌陣攣，面部和/或上、下肢體遠(yuǎn)端肌肉成束；2：中度肌陣攣，面部或肢體明顯運(yùn)動(dòng)；3：重度肌陣攣，肢體和軀干都有運(yùn)動(dòng)［1］。
2 結(jié)果
2.1 一般資料
高血壓組年齡明顯高于非高血壓組（P<0.05），其余資料組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。
表1 各組一般情況比較（±s）Tab.1 General characteristics of the patients with or without hypertention（x ±s）
表1 各組一般情況比較（±s）Tab.1 General characteristics of the patients with or without hypertention（x ±s）
1）P<0.05vs hypertention group.
Group Age（yr） Sex（male/female） Height（cm） Body weight（kg）Hypertension 65.4±14.5 123/81 169.7±12.3 59.2±14.1Non-hypertension 49.1±11.21） 231/224 170.2±11.5 61.5±12.7
2.2 高血壓組誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)變化
高血壓組靜注依托咪酯3min和5min后血壓和心率明顯下降（P<0.05），氣管插管后1min心率高于基礎(chǔ)值（P<0.05），血壓高于基礎(chǔ)值（P<0.05），5min后接近基礎(chǔ)值（P>0.05），見(jiàn)表2。
表2 高血壓組誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)變化（±s）Tab.2 Hemodynamic changes in the induction of anesthesia in patients with hypertention（±s）
表2 高血壓組誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)變化（±s）Tab.2 Hemodynamic changes in the induction of anesthesia in patients with hypertention（±s）
1）P<0.05vs T0.
Index T0 T1 T2 T3 T4 T5 MAP（mmHg） 117±10 111±11 84±91） 85±111） 145±141） 112±13HR（bpm） 75±9 72±10 60±91） 61±111） 97±121） 71±14
2.3 非高血壓組誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)變化
非高血壓組，靜注依托咪酯3min和5min后血壓輕度下降，心率明顯下降（P<0.05），氣管插管后1min心率高于基礎(chǔ)值（P<0.05），5min后接近基礎(chǔ)值，見(jiàn)表3。
表3 非高血壓組誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)變化（±s）Tab.3 Hemodynamic changes in the induction of anesthesia in patients without hypertention（±s）
表3 非高血壓組誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)變化（±s）Tab.3 Hemodynamic changes in the induction of anesthesia in patients without hypertention（±s）
1）P<0.05vs T0.
Index T0 T1 T2 T3 T4 T5 MAP（mmHg） 98±11 96±9 82±12 81±10 101±11 95±12HR（bpm） 76±10 73±11 61±131） 60±111） 95±121） 69±12
2.4 不同給藥順序?qū)￡嚁伒挠绊?/h3>
在給予依托咪酯前先靜注咪達(dá)唑侖或芬太尼均能減少肌陣攣的發(fā)生和程度，A組有80例（39.4%）有肌陣攣，多數(shù)為輕度肌陣攣，有8例（10%）為重度肌陣攣；B組25例（9.72%）及C組22例（11.0%）有輕、中度肌陣攣，兩組均無(wú)重度肌陣攣，見(jiàn)表4。
表4 不同給藥順序?qū)￡嚁伒挠绊慣ab.4 Effect of the sequences of drug administraion on myoclonus
3 討論
全身麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定很常見(jiàn)，回顧性研究表明全身麻醉誘導(dǎo)期低血壓多發(fā)生在誘導(dǎo)后的0～10min內(nèi)，應(yīng)用丙泊酚誘導(dǎo)或增加芬太尼誘導(dǎo)劑量都是誘導(dǎo)期低血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，誘導(dǎo)期低血壓可導(dǎo)致患者術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)，死亡率增加［2］。依托咪酯作用時(shí)間短，血流動(dòng)力學(xué)變化小，常選作全麻誘導(dǎo)藥物，特別是血流動(dòng)力學(xué)受損患者。但文獻(xiàn)報(bào)道依托咪酯全麻誘導(dǎo)時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響不盡相同，甚至是互相矛盾的。Gooding等［3］觀察依托咪酯誘導(dǎo)對(duì)心肺功能沒(méi)有明顯影響，另有研究表明在瓣膜疾病的患者依托咪酯使外周血管阻力及心臟指數(shù)下降，還可使心率、血壓和每博量明顯下
降［4］。
本研究觀察依托咪酯在高血壓患者中可使血壓和心率明顯下降，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在血壓正常的患者血壓亦有輕度下降，心率明顯下降。由于麻醉誘導(dǎo)前都未給予術(shù)前鎮(zhèn)靜藥，患者處于緊張、焦慮狀態(tài)，因而基礎(chǔ)血壓值可能高于平時(shí)，導(dǎo)致所有患者血壓都有下降。在我們的研究中，高血壓患者組的年齡要高于非高血壓組，這可能是誘導(dǎo)期血壓下降明顯的原因之一，另外，高血壓患者術(shù)前均有口服抗高血壓藥物史，誘導(dǎo)后加重全身血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓明顯下降。芬太尼亦可使心率下降，所以心率的下降不能全部歸因于依托咪酯，因此高血壓患者應(yīng)用依托咪酯時(shí)如減少用量并減慢注射速度，可能會(huì)避免明顯的血壓下降。
依托咪酯的缺點(diǎn)是誘導(dǎo)時(shí)可致明顯的肌陣攣，飽食患者肌陣攣可增加返流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，也可使眼內(nèi)壓增加［5］，心臟電復(fù)律時(shí)由于肌肉運(yùn)動(dòng)而影響心電圖的觀察。由于羅庫(kù)溴銨可引起注射痛導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)混淆肌陣攣，所以我們應(yīng)用順式阿曲庫(kù)銨氣管插管，采取最后給藥的方式避免了由于肌肉松弛藥起效后影響肌陣攣的程度，觀察血流動(dòng)力學(xué)改變的時(shí)間也恰好是順式阿曲庫(kù)銨起效時(shí)間。預(yù)先給予阿片類藥物或小劑量咪達(dá)唑侖（0.015mg/kg）及硫酸鎂可以減少肌陣攣的發(fā)生［1，6］。由于我們的觀察是全身麻醉誘導(dǎo)期，所以無(wú)需顧慮呼吸抑制的發(fā)生，結(jié)果證明小劑量的咪達(dá)唑侖或芬太尼均可明顯抑制肌陣攣的發(fā)生，我們給予咪達(dá)唑侖的量為0.03mg/kg，所以抑制肌陣攣的效果較文獻(xiàn)報(bào)道佳。
總之，應(yīng)用依托咪酯0.3mg/kg全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)，對(duì)于高血壓患者可引起明顯的血壓下降，應(yīng)該減少用藥劑量并減慢注射速度以避免血流動(dòng)力學(xué)的明顯波動(dòng)。為了避免其引起的肌陣攣可改變給藥順序，先給予咪達(dá)唑侖0.03mg/kg或芬太尼4μg/kg可明顯減少肌陣攣的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。
［1］Klinik L，Schreiber T，Gugel M，et al.Low-dose intravenous midazolam reduces etomidate-induced myoclonus：a prospective，randomized study in patients undergoing elective cardioversion［J］.Anesth Analg，2007，105（5）：1298-1302.
［2］Reich DL，Hossain S，Krol M，et al.Predictors of hypotension after induction of general anesthesia ［J］.Anesth Analg，2005，101（3）：622-628.
［3］Gooding JM，Weng JT，Smith RA，et al.Cardiovascular and pulmonary responses following etomidate induction of anesthesia in patients with demonstrated cardiac disease［J］.Anesth Analg，1979，58（1）：40-41.
［4］Price ML，Millar B，Grounds M，et al.Changes in cardiac index and estimated systemic vascular resistance during induction of anaesthesia with thiopentone，methohexitone，propofol and etomidate［J］.Br JAnaesth，1992，69（2）：172-176.
［5］Berry JM，Merin RG.Etomidate myoclonus and the open globe［J］.Anesth Analg，1989，69（2）：256-259.
［6］Guler A，Satilmis T，Akinci SB，et al.Magnesium Sulfate Pretreatment Reduces Myoclonus After Etomidate［J］.Anesth Analg，2005，101（3）：705-709.
（編輯 裘孝琦，英文編輯 陳 姜）
Hemodynamic Changes in the Induction of Anesthesia with Etomidate and the Effect of the Sequence of Drug Administraion on Myoclonus
SUNYan-hong，LIUHai-mei，ZHAOYun-hui，JIANGXiao-jing
（Department of Anesthesiology，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）
ObjectiveTo assess hemodynamic changes in the induction of anesthesia with etomidate and the effect of the sequence of drug administraion on myoclonus.MethodsIn this study，455patients without hypertension and 204patients with hypertension were included.The baseline mean arterial pressure（MAP）and heart rate（HR）were recorded 15minutes after venous channel was unclamped（T0）.Midazolam，etomidate，fentanyl，and cisatracurium were injected intravenously to facilitate tracheal intubation.MAPand HRwere recorded when the eyelash reflex disappeared（T1）and 3（T2）and 5minutes（T3）after the injection of etomidate.After tracheal intubation sevoflurane was used for the maintenance of anesthesia.MAPand HRwere recorded 1（T4）and 5minutes（T5）after intubation.According to the sequences of drug administration during induction，the patients were randomly assigned to receive etomidate，midazolam，fentanyl，and cisatracurium in turn in group A，midazolam，etomiate，fentanyl，and cisatracurium in group B，and fentanyl，etomiate，midazolam，and cisatracurium in group C.The incidence and severity of myoclonus were observed.ResultsAfter the injection of etomiate，MAPand HRin patients with hypertension and HRin those without hypertension significantly decreased （P<0.05）.Fentanyl and midazolam decreased the incidence and severity of myoclonus.ConclusionEtomidate at a dose of 0.3mg/kg could derease MPAand HRin patients with hypertension，and pretreatment with fentanyl or midazolam may decrease the incidence and severity of myoclonus.
etomidate；anesthesia induction；hemodynamics；sequence of drug administration；myoclonus
R614.24
A
0258-4646（2010）12-1058-03
國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（30801078）
孫艷紅，（1966-），女，副教授，博士.E-mail：yanhongsun518@yahoo.com.cn
2010-10-25
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