老年人與非老年人肺動脈栓塞臨床特征的對比分析

佟毅，田莉莉，王麗麗

（中國醫科大學 附屬第一醫院呼吸內科，沈陽 110001）

老年人與非老年人肺動脈栓塞臨床特征的對比分析

Comparison of Clinical Features of the Elderly and Non-elderly Patients with Pulmonary Embolism

佟毅，田莉莉，王麗麗

（中國醫科大學 附屬第一醫院呼吸內科，沈陽 110001）

通過對比分析老年人與非老年人肺動脈栓塞的臨床特征和差異，提高對老年人肺動脈栓塞的診斷意識，以降低誤診率、漏診率及死亡率。

老年人；非老年人；肺動脈栓塞

肺動脈栓塞是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其他分支引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征，是許多疾病的一種嚴重并發癥，以血栓栓塞造成較多見。由于該病臨床表現缺乏特異性，因此誤診、漏診率仍很高。特別是老年人肺栓塞，多與其他疾病合并存在，臨床癥狀不典型，病情復雜，造成診斷困難、死亡率高。因此，了解老年人肺栓塞的特點及其與非老年人肺栓塞的異同點，將對臨床診斷有指導意義，并降低誤診率及死亡率。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2004年1月至2008年8月在我院確診為肺栓塞并住院治療的患者132例，年齡19～88歲，平均年齡57.81歲。分為老年組與非老年組，老年組（≥60歲）60例，年齡（71.13±6.821）歲；非老年組（<60歲）72例，年齡（46.00±9.575）歲。

1.2 方法

對比分析老年組與非老年組肺栓塞患者的危險因素、臨床特點、診斷及誤診。根據2001年中華醫學會呼吸學分會《肺栓塞的診斷與治療指南》［1］制定的診斷標準，采用3項確診手段：選擇性肺動脈造影、CT肺動脈造影（CT pulmonaryangiography，CTPA）、核素肺通氣/灌注掃描，其中一項陽性即可診斷。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 危險因素

老年組危險因素由高到低排序為深靜脈血栓、長期制動（臥床>2周）、惡性腫瘤、外科手術（近2個月內手術）、房顫。非老年組危險因素由高到低排序為深靜脈血栓、外科手術、長期制動、惡性腫瘤、房顫。老年組惡性腫瘤患者比例明顯高于非老年組（χ2=5.760，P=0.035）。見表 1。

2.2 基礎疾病

老年組高血壓、腦栓塞、冠心病患者比例明顯多于非老年組（χ2=10.895，P=0.001；χ2=3.985，P=0.046；χ2=5.760，P=0.035）；而糖尿病及慢性阻塞性肺疾病患者的比例，兩組無統計學差異（P>0.05）。兩組中吸煙者的比例均較高，其中老年組40%、非老年組41.7%，但兩組比較無統計學差異（P>0.05）。見表 1。

2.3 臨床癥狀和體征

兩組中呼吸困難均為最常見的首發癥狀，胸痛、咯血患者比例非老年組明顯多于老年組（χ2=10.597，P=0.001；χ2=7.082，P=0.008）。典型的肺梗死三聯征多見于非老年組，兩組比較有統計學差異（χ2=4.874，P=0.028）。臨床體征老年組依次為心動過速（48.3%）、下肢腫脹（46.7%）、胸腔積液（38.3%）；非老年組依次為下肢腫脹（36.1%）、心動過速（34.7%）、呼吸急促（29.2%）；兩組比較無統計學差異。見表2。

2.4 相關檢查

2.4.1 心電圖對比：老年組最常見的心電圖表現為胸前導聯T波倒置（48.3%），非老年組最常見的表現為竇性心動過速（29.2%）。典型的SⅠQⅢTⅢ老年組6例（10%），非老年組11例（15.3%）（P>0.05）。正常心電圖老年組和非老年組分別為16.7%和20.8%，兩組比較無統計學差異。見表3。

表2 老年組與非老年組肺動脈栓塞患者臨床癥狀體征的比較

表3 老年組與非老年組肺動脈栓塞患者心電圖的比較

2.4.2 D-二聚體與血氣分析對比：132例患者均行酶聯免疫吸附法血清D-二聚體檢查，陽性者（≥500μg/L）老年組58例，非老年組70例，兩組間差異無統計學意義（P>0.05）；血氣分析結果顯示，Pa O2降低在兩組中敏感性高于Pa CO2下降，老年組p H值高于非老年組，而Pa CO2值低于非老年組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 老年組與非老年組肺動脈栓塞患者血氣分析值的比較

2.4.3 下肢超聲及影像學檢查：全部患者行下肢深靜脈超聲檢查，老年組陽性43例（71.7%）；非老年組陽性54例（75.0%），兩組差異無統計學意義（P>0.05）。其中2例發現右上肢靜脈栓塞，1例為頭臂靜脈，1例為肱靜脈，均為非老年組。共有125例行CTPA檢查，老年組57例，陰性1例（1.8%），非老年組68例，陰性1例（1.5%）。共有25例行通氣/灌注掃描，結果均為陽性。

2.5 誤診比較

首診誤診（包括外院誤診）肺栓塞患者50例，其中老年組30例，非老年組20例，老年組誤診率明顯高于非老年組（χ2=6.568，P=0.009）。老年組誤診為冠心病10例，心功能不全6例，肺部感染6例，慢性阻塞性肺疾病4例，支氣管擴張2例，哮喘1例，胸腔積液1例。非老年組誤診為肺部感染12例，冠心病4例，支氣管擴張2例，哮喘及慢性阻塞性肺疾病1例。

3 討論

肺動脈栓塞發病率、病死率隨年齡的增長而上升，且老年人的動脈栓塞癥生前診斷僅為三分之一［2］。盡管老年人發病率、病死率、漏診率均較高，但如能正確診斷和及時治療，病死率僅為2%～8%［3］。所以對比分析老年人及非老年人肺栓塞的臨床特點，對提高診斷率、減少誤診尤顯重要。

本研究中兩組患者中深靜脈栓塞均為最主要致病因素，共有73.5%的患者存在下肢深靜脈血栓，該結果與國外的同類報道相接近［4］。靜脈血栓脫落考慮與靜脈內壓急劇升高或靜脈血流突然增多有關；高齡本身就是發生肺動脈栓塞的危險因素。因隨年齡增長，心肌梗死、心力衰竭及惡性腫瘤等疾病的發病率明顯增多，致使患者制動及疾病本身導致高凝狀態，使肺動脈栓塞發生率明顯升高；在腫瘤患者有15%出現有癥狀的靜脈血栓，進展期腫瘤患者50%有靜脈血栓。Mo n r e a l［5］提出，血栓栓塞可看作是惡性腫瘤存在的征象和并發癥。另外吸煙也是不可忽視的危險因素，吸煙易促進血管的痙攣及微小血栓的生成，本研究中兩組吸煙患者比例分別為40.0%和41.7%。

肺栓塞的癥狀缺乏特異性，主要取決于栓子的大小、數量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎疾病［6］。較小的栓子可能無任何臨床癥狀，較大的栓子可引起呼吸困難、紫紺、暈厥、猝死等。老年患者因多合并其他基礎疾病，臨床表現的特異性更差。呼吸困難是最常見的癥狀。老年患者中胸痛、咯血癥狀的發生率低可能與老年人胸膜對疼痛的敏感性降低有關，這與Ti m m o n s［7］的研究結果一致。典型的呼吸困難、胸痛、咯血在非老年組更多見，多提示肺周圍動脈的栓塞，并不提示病情的嚴重。特別需要注意的是突然出現原因不明的呼吸頻率增加（超過20次/m i n）、心率加快（超過90次/m i n）血壓下降及發紺，提示肺栓塞的可能。

肺栓塞心電圖表現多樣，尤其是老年患者特異性更差，心電圖正常不能除外肺栓塞，但需注意新出現的胸前導聯T改變、竇性心動過速、SIQⅢTⅢ、右束支阻滯、肺型P波、電軸右偏、右室高電壓、a VR導聯出現終末R波，并可伴ST段抬高，這些改變雖然發生率較低，但對于肺栓塞診斷具有一定的提示價值。而且右束支阻滯、SIQⅢTⅢ現象、肺型P波的出現還提示病情較重，可能為肺動脈主干栓塞［8］。

D-二聚體檢測的診斷敏感度可達 98%以上［9，10］，但特異性不強，尤其老年人患者合并多種疾病，可作為最有效的篩選方法，如<500μg/L可有助于排除急性肺栓塞診斷，D-二聚體陰性對于急性肺栓塞有重要的排除診斷價值。

血氣分析Pa O2下降在兩組中敏感性最高。Pa O2下降，Pa CO2同時下降這種“反指征”，提示肺栓塞的可能。老年組人由于缺氧引起的過度通氣更明顯，Pa CO2更低。Pa O2和Pa CO2均正常的，考慮與血栓引起的肺動脈閉塞程度較輕及遠端阻塞的范圍小有關，其正常不能除外肺栓塞。血氣分析是診斷肺動脈栓塞的篩選性指標。

CTPA作為一種無創、快捷、準確的檢查手段，己經成為當今臨床診斷肺栓塞檢查程序中的首選確診方法，其應用遠遠超過通氣/灌注掃描。肺通氣/灌注掃描可應用于有CT相對禁忌證者（如碘造影劑過敏或腎衰），有肺段或亞肺段肺動脈血栓也建議行肺掃描，且孕婦首選通氣/灌注掃描。通氣/灌注掃描對周圍型肺栓塞診斷的靈敏度、特異度高于CTPA［11］，但老年患者多合并慢性心肺疾病，易對其結果產生影響。目前雖仍以肺動脈造影作為診斷肺栓塞的金標準，但因其有創性、并發癥多，臨床已較少應用。如臨床高度懷疑肺動脈栓塞可先行CTPA檢查，結果陰性可進一步行肺通氣/灌注掃描，防止漏診。

本組資料顯示老年組的誤診率明顯高于非老年組。主要的誤診原因是臨床醫生對肺栓塞的認識不足，現仍有很多醫生認為肺栓塞是少見病，尤其是在基層醫院，常常把肺栓塞的一些臨床表現誤診為一般常見疾病。肺栓塞的癥狀不特異，胸痛為主要癥狀的常被誤診為冠心病、心絞痛；而呼吸困難為主表現的患者更易被誤診為慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘。其次，部分患者既往存在冠心病、慢性支氣管炎等病史，當肺栓塞發生時常誤認為是基礎疾病的加重而未引起重視。臨床癥狀與常規檢查缺乏特異性，心電圖早期表現為一過性改變，部分病例心電圖正常；X線胸片表現多種多樣，缺乏特異性；血氣分析Pa O2和Pa CO2下降不能確診肺栓塞。

總之，老年人肺栓塞患者多合并冠心病、高血壓、惡性腫瘤等基礎疾病，其臨床癥狀、輔助檢查特異性更差，病情更加復雜，易于漏診、誤診。故老年人出現不明原因呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀更應考慮肺栓塞的可能，不應滿足于基礎疾病的診斷，應完善D-二聚體、心電圖、血氣分析及下肢靜脈超聲檢查。如結果提示肺栓塞可能性大，應進一步行CTPA或肺通氣/灌注掃描，以早期明確診斷，降低誤診率及死亡率。

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（編輯 陳 姜，英文編輯 陳 姜）

R563.5

A

0258-4646（2010）11-0959-03

佟毅（1982-），男，醫師，碩士.

田莉莉，E-mail：tony9933@163.com

2010-06-22