超聲測定逼尿肌厚度在無創診斷膀胱出口梗阻中的應用

李寧，王敏，李永智，宮雪，劉屹立，王平

（中國醫科大學 1.附屬第四醫院 泌尿外科，沈陽 110032；2.附屬第一醫院 手術室，沈陽 110001）

超聲測定逼尿肌厚度在無創診斷膀胱出口梗阻中的應用

李寧1，王敏2，李永智1，宮雪1，劉屹立1，王平1

（中國醫科大學 1.附屬第四醫院 泌尿外科，沈陽 110032；2.附屬第一醫院 手術室，沈陽 110001）

目的 探討經超聲逼尿肌厚度測定在無創診斷膀胱出口梗阻中的應用。方法 106例伴有下尿路癥狀的患者，在進行壓力流率測定過程中，當膀胱容量為250ml時，應用7.5MHz高頻線縱超聲探頭進行膀胱前壁逼尿肌厚度測定。通過A-G圖進行膀胱出口梗阻的判定，將患者分為梗阻，可疑梗阻及非梗阻組，比較各組的逼尿肌厚度有無差異。應用相對工作特征曲線對逼尿肌厚度測定作為膀胱出口梗阻的診斷工具進行評價。結果 梗阻組65例的逼尿肌厚度（2.6±0.5mm）明顯高于可疑梗阻組（23例，2.0±0.4mm）及非梗阻組（18例，1.8±0.3mm）（P＜ 0.01），可疑梗阻組及非梗阻組無顯著性差異（P=0.16）。應用相對工作特征曲線，當臨界值≥2.7mm時，特異度和陽性預測值均為100%，敏感度為39%，陰性預測值為51%。其曲線下面積為（0.88±0.03）。結論 經超聲逼尿肌厚度測定診斷膀胱出口梗阻，具有無創、方便、可靠的特點。當臨界值≥2.7mm時，具有較高的特異度和陽性預測值，在一定程度上可取代壓力流率測定診斷膀胱出口梗阻，但還需要進一步進行多中心、大樣本的試驗來證實臨界值。

超聲；逼尿肌厚度；膀胱出口梗阻；尿動力學

膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）臨床上表現為排尿躊躇，尿線細，排尿費力，其診斷的金標準為壓力-流率測定（pressure flow study，PFS），表現為排尿期逼尿肌壓力升高，尿流率下降，可通過A-G圖進行定性。但PFS經尿道操作，為有創檢查，可能引起患者疼痛不適、發熱、血尿等，且費用相對較貴。近期發現，經超聲逼尿肌厚度（detrusor wall thickness，DWT）測定可應用于診斷 BOO，且具有無創、方便的特點。但其診斷臨界值，目前尚不統一，我們通過對存在下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）的男性患者進行超聲DWT測定，以探討其在無創診斷BOO中的應用及其臨界值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2009年1月至2010年1月，于中國醫科大學附屬第四醫院泌尿外科治療的106例具有LUTS的男性患者，年齡為50～85歲，平均為71.3歲。近1個月未進行相關藥物治療，既往無下尿路手術治療史。無神經系統疾病及糖尿病史。前列腺體積為44～115cm3，平均為57.5cm3。國際前列腺癥狀評分（International Prostate Symptom Score，I-PSS） 為 15～32，平均為23.2。均行PFS以及經超聲DWT測定。

1.2 方法

1.2.1 尿動力學判定及超聲測定：按照ICS操作指南［1］行PFS，應用A-G圖診斷BOO。在進行PFS過程中，灌注量為250ml時，應用7.5MHz高頻線縱超聲探頭于恥骨上進行超聲測定膀胱前壁的DWT，可見逼尿肌為低回聲層，黏膜、黏膜下及漿膜下組織為兩側的高回聲層。當放大到最大倍數時（測量的準確度為0.1mm），由同一名超聲醫生于3個不同部位測定膀胱前壁的DWT，求其平均值。

1.2.2 數據處理：通過A-G圖，將患者分為BOO、可疑BOO及非BOO。比較BOO、可疑BOO及非BOO患者的DWT。以PFS為診斷BOO的金標準，計算出DWT診斷BOO的敏感度、特異度以及臨界值。

1.3 統計方法

2 結果

根據A-G圖，18例（17%）患者為非BOO，23例（22%）患者為可疑BOO，65例（61%）患者為BOO，其 DWT分別為 1.8±0.3，2.0±0.4和 2.6±0.5mm。BOO組與非BOO組以及與可疑BOO組DWT對比均有統計學顯著性差異（P＜0.01），可疑BOO組與非BOO組對比無統計學差異（P=0.16）。

PFS診斷BOO為金標準，將DWT帶入ROC曲線進行分析，AUC為（0.88±0.03），見圖 1。不同 DWT值作為臨界值診斷BOO的敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值見表1。

圖1 ROC曲線Fig.1 ROCcurve

表1 不同DWT值作為臨界值診斷BOO的敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值（mm）Tab.1 DWTcutoff values for diagnosis of BOOwith the corresponding positive and negative predictive values，specificity and sensitivity（mm）Item ≥1.8 ≥2.1 ≥2.4 ≥2.7Sensitivity（%） 100 96 60 39Specificity（%） 9 36 93 100POSpredictive value（%） 63 70 93 100NFGpredictive value（%） 100 84 60 51

3 討論

LUTS是困擾老年男性的最常見癥狀，良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）引起的BOO是其主要原因。對于BPH患者治療，需要進行判定有無BOO及其程度。PFS目前是診斷BOO的金標準，應用A-G圖及Sch覿fer圖可進行定性。但是PFS為有創檢查，且費用較高，在一定程度上限制了其臨床應用。

近年來，超聲測定DWT在診斷排尿功能障礙方面得到了發展，特別是在無創診斷BOO及逼尿肌過度活動（detrusor overactivity，DO）方面。Kojima等［2］最早提出應用超聲測定膀胱壁厚度和膀胱容量來計算膀胱重量，作為預測BOO的指標。以膀胱重量為35g作為臨界值，診斷BOO的準確率達到86.2%。然而，這種方法計算膀胱重量的前提是假設膀胱為球形，但當膀胱未充盈時膀胱形狀不規則，也就很難計算膀胱的容量。Manieri等［3］在膀胱容量為150ml時通過3.5MHz的超聲探頭進行測定，當膀胱壁厚度≥5mm時診斷男性BOO的陽性預測值為87.5%。但是，膀胱壁增厚是由于逼尿肌肥大以及細胞間膠原和彈性纖維成分的增加。這些成分在超聲上表現為低回聲，相反，膀胱黏膜、黏膜下組織和漿膜下組織表現為逼尿肌組織兩側的薄層高回聲，但進行超聲檢查時，漿膜下組織很難與膀胱周圍組織分辨開，而黏膜及黏膜下組織由于受到人為因素或者感染、腫瘤等其他因素影響，也很難分辨，因此，經超聲膀胱壁厚度測定存在一定難度及誤差，而DWT測定相對較穩定，誤差小，被認為是評價膀胱壁厚度的最適合的方法［4］。

研究發現，在同一個體中，膀胱前壁、后壁、側壁、三角區和頂壁，具有相同的厚度。當檢測膀胱后壁時，測量的誤差會增加，而檢測膀胱前壁厚度，與活檢相比只相差約0.17mm，并無統計學意義［5］，故通常將膀胱前壁作為測量DWT的部位。大多數學者認為，DWT隨著膀胱充盈而減小，Oelke等［6］研究發現，當小于膀胱容量40%時，隨著容量的增加DWT減小，在膀胱容量維持于200～300ml或者最大膀胱容量的40%～60%時，DWT相對穩定。當膀胱充盈不良時，由于膀胱前壁距離皮膚距離增加，會影響超聲測定的結果。因此，我們在膀胱容量為250ml時進行測定。至于超聲探頭的選擇，由于膀胱充盈時，前壁距離皮膚的距離約為4～7cm，2.5MHz或者3.5MHz超聲探頭會比7.5MHz探頭穿透距離更長，造成膀胱前壁成像不佳，故應用7.5MHz高頻線縱超聲探頭可獲得更準確的結果［6］。

目前，對于診斷BOO的DWT臨界值暫無統一的指標。Kessler等［4］對102例伴有LUTS的男性患者進行超聲DWT測定，并以PFS認定BOO作為金標準對比發現，DWT≥2.9mm時診斷BOO的特異度為100%，敏感度為43%。Oelke等［6］發現，對于伴有LUTS的老年男性，不管是否存在BPH，以2mm為BOO診斷臨界值的話，準確度為89%。

我們研究發現，DWT與BOO密切相關，而可疑BOO和非BOO組的DWT無明顯差異。通過ROC曲線可以看到，DWT測定作為診斷BOO的工具，AUC為0.88±0.03，其可信度高。隨著DWT增加，預測的特異度和陽性預測值增加，而敏感度和陰性預測值下降。當臨界值≥2.7mm時，特異度和陽性預測值均為100%，而敏感度為39%，陰性預測值為51%。由于具有較高的陽性預測值及特異度，對于DWT較高的患者，通過超聲DWT測定，可避免進一步行有創的PFS檢查，在一定程度上可取代PFS診斷BOO。但是PFS在評價排尿期的同時，也可以對儲尿期進行評價，而且對于DWT不高的患者，仍需進一步完善PFS，所以超聲DWT測定仍無法完全取代PFS的位置。

本組研究盡管由同一名醫生進行超聲檢查，但由于為單中心研究，仍有局限。經超聲DWT測定診斷BOO，具有無創、方便、可靠的特點，但目前還不能完全取代PFS的地位，而且還需要進一步進行多中心、大樣本的試驗來進一步證實臨界值。

［1］Sch覿fer W，Abrams P，Liao L，et al.Good urodynamic practices：uroflowmetry，filling cystometry，and pressure-flow studies［J］.Neurourol Urodyn，2002，21（2）：261-274.

［2］Kojima M，Inui E，Ochiai A，et al.Noninvasive quantitative estima

tion of infravesical obstruction using ultrasonic measurement of bladder weight［J］.JUrol，1997，157（2）：476-479.

［3］Manieri C，Carter，SSC.The diagnosis of bladder outlet obstruction in men by ultrasound measurement of bladder wall thickness［J］.JUrol，1998，159（3）：761-765.

［4］Kessler TM，Gerber R，Burkhard FC，et al.Ultrasound assessment of detrusor thickness in men-Can it predict bladder outlet obstruction and replace pressure flow study ［J］.JUrol，2006，175（6）：2170-2173.

［5］Blatt AH，Titus J，Chan L.Ultrasound measurement of bladder wall thickness in the assessment of voiding dysfunction［J］.JUrol，2008，179（4）：2275-2279.

（編輯 裘孝琦，英文編輯 趙傳勝）

The Application of Ultrasound Assessment of Detrusor Wall Thickness for Non-invasive Diagnosis of Bladder Outlet Obstruction

LINing1，WANGMin2，LIYong-zhi1，GONGXue1，LIUYi-li1，WANGPing1
（Department of Urology，The Fourth Hospital，China Medical University，Shenyang 110032，China）

ObjectiveWe estimated the diagnostic accuracy of ultrasound detrusor wall thickness（DWT）measurement for bladder outlet obstruction（BOO）and investigated the application of this non-invasive method for diagnosis BOO.MethodsDWTwas measured by linear ultrasound （7.5MHz）at a flling volume of 250ml in 106men undergoing pressure flow study （PFS）for lower urinary tract symptoms（LUTS）.Obstruction was defined according to the Abrams-Griffiths nomogram.All the patients were divided into three groups according to obstructed，equivocal obstructed and unobstructed.We compared the DWTof the three groups and evaluated this method for diagnosing BOOthrough receiver operating characteristic（ROC）.ResultsDWTwas significantly higher（P＜ 0.01）in obstructed（65cases，2.6±0.5mm）compared to unobstructed（18cases，1.8±0.3mm）as well as equivocal（23cases，2.0±0.4mm）cases.And there were no significantly difference between unobstructed and equivocal obstructed（P=0.16）.For a diagnosis of BOO，DWTof 2.7mm or greater had a positive predictive value of 100%，a negative predictive value of 51%，specificity of 100%and sensitivity of 39%.ROCanalysis revealed that DWThad a high predictive value for BOOwith an AUCof 0.88±0.03.ConclusionDWTmeasurement by ultrasound for BOOis non-invasive、convenient and reliable.Ultrasonographically assessed DWT2.7mm or thicker has a high positive predictive value and specificity for BOOand can replace PFSin some extent.However，this cutoff value needs to be validated in a larger sample and multiple centers.

ultrasonography；detrusor wall thickness；bladder outlet obstruction；urodynamics

R694.2

A

0258-4646（2010）12-1055-03

李寧（1980-），男，主治醫師，碩士.

王平，E-mail：air-nick@163.com

2010-07-20