德國如何制止醫藥回扣？

□廖新波

在國外，醫生吃回扣嗎？吃了回扣又如何處理呢？

在德國，病人很少去醫院。醫院一般只是負責住院病人以及節日期間的急診服務。而大多數的人患病后先聯系家庭醫生，在家庭醫生處理不了的情況下再轉到專科診所。這種診所通常只有1－3名醫生。但這種看似精耕細作的醫療領域，也有大量的醫藥回扣。根據德國的法律，在新藥上市前要經過嚴格的藥理試驗，于是各種診所就成為試驗的場所。醫生不斷地收到各個公司的新藥療效調查要求。經過無數個診所的療效測驗，藥品的可靠性得到提高，缺陷相應降低。這本是件好事，但是許多藥品公司往往是“醉翁之意不在酒”。他們往往用療效調查作為回扣的“遮羞布”。一些公司甚至不是請醫生對新藥做療效調查，而是拿出已使用多年的藥品來做療效調查。目的很明確，一是醫生給病人多開這種藥，促使患者醫藥費上升，最終由政府和社會來承擔費用。另一就是排擠其他競爭對手。

一般來說，醫生填寫調查報告后會獲得5－10歐元。但是醫生如果成功勸說病人用醫藥公司推薦的藥品，醫生另外可獲得數百歐元的報酬。這其實與我國的醫療回扣基本一樣，只不過所用的名目不太一樣。為了遏止這種醫藥腐敗，德國制藥工業制訂了“自愿自我監督準則”，準則規定，制藥廠家不得以療效調查的名義對醫生開方用藥施加影響。但是，行業自律并沒有起到多大的作用。

因此，德國政府為醫療改革開出了處方：

一是提高醫療保險費用。取消原來一切都是免費的醫療，改為對于基本醫療收取部分費用。原來的免費就診改為每季度收費10歐元，住院治療時，病人要交納10%的住院費用，但是設定了一個300歐元的限額；成立聯邦藥品質量與經濟性檢驗中心，從療效和價格的角度對藥品進行檢驗，向醫生提供有效藥物清單。也就是醫生在這個建議下開藥。

二是改革醫療體制結構，引入市場競爭機制，增強透明度，提高醫療服務的效率和質量。醫生開藥的透明度就是一個“競爭”的結果，讓市民知道誰是為我服務的。競爭，不是開藥的競爭，而是技術與公平合理的競爭！據德國RWI經濟機構預測，到2010年私立醫院的數量與公立醫院持平。如德國不來梅地區，1999年當地的公立醫院私有化程度是18%，今天私有化的程度是29%。

第一類方法是力圖從兩個角度對醫生開藥進行監督。一是從患者角度，如果自己的住院費要交10%，自然比什么都不用交來得謹慎些。在高度自由的歐洲人來看，如果醫生經常開大處方，也許他們會考慮換一個地方治療。而成立聯邦藥品質量與經濟性檢驗中心來劃定藥品清單，這種方法有別于英國傳統的用“標尺競爭”的方法來進行價格管制。但基本理論差不多。醫生之所以能夠開大處方就在于其具有專業上的信息優勢。上述方法就是用國家的優勢來收集各種信息，讓醫生的信息優勢矮化，開大處方的信心就少一些。

但是，讓病人負擔10%的住院費及每季度10歐元的門診費，同時上有封頂，這種力度在德國人高收入的現狀面前，只會發揮極其微弱的作用。而聯邦提供藥品清單并不能堵住醫生的各種借口，因此也不是上策。反而是美國的方法值得借鑒，就是引入私立保險公司來監督醫生。德國359個法定醫療保險公司大多數也是公共事業，因此，監督力度自然較弱。

第二類方法是引入競爭，改革醫療體制結構，這是德國的共識。這種改革往往意味著要動許多人的奶酪和位置，因此阻力還是比較大的。值得注意的是，德國近年來醫療改革不斷出現反復，就在于醫生和公立保險公司的活動能力還是比較大。但是，方向上應該由公共財政承擔大部分的醫療支出，而實際運營中讓保險公司、醫生進行充分競爭，這就是創建一種“內部市場”，在不改變公有制的前提下，打破醫療服務提供者等級化官僚體系式的組織模式，引入競爭——這就是西方公共管理學家們提出的“新公共管理運動”。