醫療衛生保障與中國的“發達”

李 楯

把“民生”放在第一，圍繞保障公民健康權的實現，去重新規劃、構建我們“以人為本”的制度，甩掉早已成為歷史陳賬的近代百年“屈辱”重負，超越小肚雞腸，勾心斗角，處處猜測、提防別人的敵對斗爭意識，去除自以為是“大國”而又“底氣不足”，總覺得還被別人看不起，處處和人“較勁”的焦慮心情，坦坦蕩蕩地開始啟動和推進現代中國的發達史進程。

中國至今沒有建立良好的醫療衛生保障制度。

我們期望中的制度應是城鄉一體的、覆蓋全體國民的、最低限度的醫療衛生保障制度，而不是現在正在建立的城鄉分別覆蓋的醫療保障制度，更不是存在多年的醫療衛生資源分布越來越不均衡、不同人群享有差異巨大的醫療衛生制度。

我們期望中的制度應是中央政府財政承擔費用，而不是中央出政策，地方出錢的醫療衛生保障制度，因為歷史證明轉移支付不是一個良好的有效的制度——更何況中國是一個實行單一制政體的國家；中央財政占據了財政收入的大部分。

我們期望中的制度應是一個改變醫院是政府行政機關附屬物的制度，因為我們記得中國改革在上個世紀80年代在城市推開后，成功的經驗是改變了企業作為政府行政機關附屬物的舊體制結構。計劃經濟體制留給中國的醫院是衛生行政管理機關附屬物的制度，形成了它們的利益關聯，導致無論是在體制改革中涉及利益分割、利益調整，還是在具體事件處置涉及醫患糾紛、事故查處時，都難免向內護短，又做“運動員”又做“裁判員”或“運動員”、“裁判員”是類父子、類兄弟關系本應回避的尷尬局面。

我們不認為醫療衛生體制改革有所謂的“過度市場化”問題，不是只講錢，沒有行為規則、沒有職業倫理，就叫“市場”；政府作為公民(國家主人)的“管家”為每一個公民看病付款，不適用市場規則，就像家庭為每一個成員看病一樣(不論他們年齡大小，對家庭有無“貢獻”)，因為這不是交易，而政府為公民看病支付醫生的工資、藥廠、醫療器械廠的貨款，必須講市場規則，否則就無法為公民買來合格的服務。在醫療衛生方面，中國還不存在健全的、健康的、政府為國民買服務的市場，如果說有“市場”的話，也是扭曲的、壟斷的、通過“醫療”賺公民錢的市場。

醫療衛生體制改革是總體改革的一部分，我們須從整體上把握我們面對的問題，看到一個社會的目標、制度構建、行動方略之間的關聯性。注意到80年前中國國民黨執政時提出的作為政策法律基礎理念的是“國(家)—社(會)本位”，而到了近年，執政60年的中國共產黨已提出了新的“以‘以人為本為核心”(十七大報告)的執政理念。從以抽象整體為本位到以人為本，完成了國家政策總體目標的本質性轉變，但要化解歷史遺產(如國民黨黨治遺產、計劃經濟體制時期遺產等)的負面影響，改變在身份等級制下已形成的利益格局，突破改革面對的結構性、體制性障礙，任務仍是極其艱巨的。

認識的誤區

首先，對現實問題及其形成的歷史過程要有一個符合實際的認知——種容易給人誤導的說法是“農村三級醫療預防保健體系建立之前農村的醫療幾乎是一片空白”和“‘文化大革命中的合作醫療解決了當時農村人的看病問題”。

實際是傳統的以師徒相授傳承的村醫走鄉串戶為人治病一直延續到1970年代；外部傳人的新醫術(西醫)在農村也早有滲入。政府自上而下的縣、鄉(公社)、村(大隊)三級醫療預防保健體系在1950年代逐漸建立后，1965年，中共中央即批準衛生部黨組組織城市的醫務人員下鄉巡回醫療后，毛澤東批示要“把醫療衛生工作的重點放到農村去”，批示中已指明：當時衛生部的工作只為全國人口的15％的“城市老爺”服務，占人口多數的農民“一無醫，二無藥”。1968年“文化大革命”中，這一指示向社會公布，同時，1400萬知識青年下到農村。相當數量的城市醫務人員也下到縣級醫院或縣以下農村。下到縣一級或縣以下農村的醫務人員、經他們短期培訓的下鄉知識青年和農村知識青年、農村原有的村醫三種力量共同支撐了1970年代中的“合作醫療一赤腳醫生”景象，使人們誤以為它通行于改革之前整個計劃經濟體制時期的30年。另外，當時的貧窮(農村普遍無錢治病)和對醫療期望值的低下，及對外部狀況的無知(不知道很多病是可以治的；不知道適應病癥的，良好的，甚至是奢侈的醫療保健是什么樣子)，也使人們對運動式的“普遍覆蓋”，聊勝于無的醫療供給，表示滿意。

注意到當時——即在1958年至1982年的人民公社的24年歷史中——中國農民整體的蛋白質攝入量與供給標準量相差20％，脂肪相差一半以上，熱量缺口在10％～18％之間。具體而言，處于食品營養不足狀態下者，幾乎占他們人口總數的一半左右，而處于食品嚴重不足狀態者，則占1／3，此即改革之初，官方認可的中國農村2.6億貧困人口。另，1964年農村的人均純收入只有97元，1980年也只有191.33元；農村社隊的財產主要為集體所有的土地，由此，他們所能支付的醫療費用有限而致他們所能享有的醫療服務也是低水平的，是應能判斷的。

1980年代以后，一是下到縣級或縣以下農村的城市醫務人員早已撤回，城市知識青年也多已回城，1990年代，農村知識青年到城市去打工，且不要說沒有人會再去參加原來的“赤腳醫生”培訓，就是政府也難再承認“赤腳醫生”的行醫資格(毛澤東當年的指示說：“醫學教育用不著收什么高中生初中生，高小畢業三年就夠了，主要是在實踐中學習提高。這樣的醫生放到農村去，就算本事不大，總比騙人的醫生與巫醫要好。這樣的醫生農村也養得起”——今天，衛生部恐怕也難再執行毛澤東的指示，認可“高小畢業三年”的人可以行醫)。另外，城市與農村隔絕的逐漸消除和農村人知道城里有更好的醫生和醫療設施，也很難再阻止他們進城去求醫。80％的醫療費為0.65％的人服務

城鄉分治不是后發國家發展的一個過程，而是中國的計劃經濟體制特有的產物。城鄉分治造成了農村人和城里人的身份待遇不同。在那個年代，城里人又被區分為干部和工人兩種不同的身份；工人又被區分為全民所有制和集體所有制兩種不同的身份。不同的身份決定了在接受醫療衛生保健服務上的待遇不同，城市中，屬于國家機關及事業單位工作人員的占全國總人口的2.2％(1985年數字，下同)，他們享有公費醫療(其中級別較高的黨政干部又享有與一般干部不同的待遇——原衛生部副部長殷大奎在退休后曾說：中國政府投入的醫療費用中，80％是為只占總人口0.65％的850萬以黨政干部為主的群體服務的)；屬于全民所有制職工的占6.4％，他們享有勞動保險醫療(由他們供養的沒有工資收入的直系親屬則享有報銷一半醫藥費的待遇)，屬于集體所有制職工的占3.2％，他們在1968年以后，才享有勞動保險醫療。

農村人占全國總人口的82％，適用于他們的是農村五保戶供養制度和農村合作醫療制度，前者適用于農村無供養人、無勞動能力、無生活來源的人，醫療費基本由生產隊支付，后者適用于其他農村人，合作醫療的費用由農民繳納部分，生產隊、大隊的公益金提留承擔部分。1970年代，當時農村90％以上的大隊，辦了合作醫療，1996年，全國農村參加合作醫療的人口占農村總人口的不足10％。

1990年代，中國發展受路徑依賴的影響，城鄉、地區、貧富差距加大——改革之初，計劃經濟體制時期聚集起來的社會財富在“放權讓利”政策下趨于分散，農村、城市，體制內、外的人的收入和生活水平都有提高。財富在1990年代中、后期重新聚集，據稱城市人口中收入最高的20％所擁有的財富已占私人財富總量的80％，而生活在農村的人、農村進城謀生的人和城市中失業下崗等低收入的人，則構成了一個人數眾多的群體。其中，最貧困的，為農村年收入在1067元以下的人和城鎮中接受政府最低生活保障救濟的人，二者分別為4320萬人和2272萬人。而此一時期。中國的人均醫療衛生總支出已超過世界人均水平，但其中政府承擔的部分已從1982年的38.9％，降至2000年的15.5％，個人承擔的部分則從1979年的20.3％，上升至2001年的60％。根據官方的第三次中國衛生服務調查(2003年)，城鄉(城市分大、中、小三類，農村分四類)因經濟困難有病未能就診的最低占29.2％，最高占49.1％，因經濟困難應住院治療未住院的最低占35.6％，最高占77.6％，因經濟困難未愈自己要求出院的最低占40.8％。最高占73.2％。醫療衛生保健資源分布不均、醫務人員缺乏職業倫理、因沒有醫療保障(21世紀初，中國大陸完全不享有國家制度性醫療保障的人占總人口的60％以上)、支付醫療費用能力弱、在需要時難以及時就近就醫。以及取得防病和保健信息的制度性路徑不暢，致使中國在世界衛生組織191個會員國中衛生公正排名倒數第四。

民生排在第幾?

共和國60年，前30年在計劃經濟體制下，以階級斗爭為綱，堅持在無產階級專政下繼續革命，后30年工作著重點轉向經濟建設。其中，最后10年，始明確了“以人為本”、“和諧社會”和“可持續發展”的價值目標。結束封閉，走向開放，使中國開始改變與外部對抗，進入國際體系的中心位置。成為規則的遵從者、參與制定者和受益者。但國內改革中形成的新、舊體制并存的局面，以及既有的利益格局，都使改革繼續向前推進存在著巨大的難度。

是以人為本，還是以國為本，是擺在我們面前的第一個問題。這既牽扯到價值理念，又牽扯到對時局的認識——是和平、發展、合作已成世界主題，還是舊有的敵對者亡我之心不死，要準備打仗。價值理念的選擇和對現實情狀的認識決定了我們能不能真正做到“以民生為第一”。

中國有沒有錢，有多少錢來提升一個個國民的生存質量，是擺在我們面前的第二個問題。當我們以“發展中國家”自居時，當然是希望中國有一天成為“發達國家”，總不希望中國永遠是“發展中”。事實是中國的人均國民生產總值已達3000多美元，如果按實際購買力美元計算，可能還要高兩三倍。一些遠較中國收入低的國家，國民享有的社會保障卻遠高于中國。中國的綜合國力世界排名在前，中國的奢侈品消費已超過美國成為僅次于日本的世界第二，中國把奧運辦成令世界矚目的盛會，中國的載人飛船已經上天。沒有一個國家錢會多得無處花，問題是在政府的問題單子上如何排序——包括醫療衛生保障在內的社會保障作為民生問題是否排序靠前——民生排在第一位，就有錢，民生排在后面，錢就少，或者沒有錢。我們不能在講經濟發展成就時，就“引領世界”。到了需要給老百姓花錢時，就強調還較為落后，在“發展中”。

且“發達”是全方位的，不只是經濟增長數字、綜合國力，還有良好的法治、和諧的社會。其中最根本的是有高質量生存的公民。中國在1997年加入聯合國《經濟社會文化權利國際公約》，2001年全國人大常委會批準了這一公約。公約的12條明確規定了締約國政府對于公民健康權所應承擔的積極責任。今天的健康權，就像市場經濟社會初起時的財產權一樣，它的實現程度足以判斷一個國家的人類發展水準。

健康——在今天的定義，涵括了一個人擁有健康的身體、健康的精神和與人相處、合作，從容應對變化的能力，而不僅是指沒有疾病和身體不處虛弱狀態。人的健康權的實現程度，反映了一個國家、一個社會的健康狀況——是否和諧，以及是否具有永續發展的能力。

可以傷害人的健康的，是人類的暴力行為(包括家庭暴力、校園暴力、職場暴力，以及不指向特定個人的暴力行為，如戰爭、恐怖主義行為及惡性的暴力犯罪行為)；自然災害(如地震、海嘯、洪水、泥石流、火山爆發、森林火災等——人類的行為會誘發或加重這些自然災害)；交通事故、生產安全事故、環境污染事故、火災；環境災害；不合標準的飲用水、食品和藥品，以及保健品、化妝品；不合標準的建材、紡織印染品，以及生活用品；不合衛生標準和安全標準的工作場所和工作環境。以及職業病；不合衛生標準和安全標準的公共場所，以及學校；核輻射和電磁輻射；傳染病、地方病、慢性非傳染疾病，以及精神疾病；不良的生活方式和嗜好；自殘和自殺。

以上各項，有些通過個人的行為選擇是可以避免的，而另一些則須靠集體行動。甚至是全社會的合力。

國際人權法規定了國家在為保障人的健康權得以實現方面的積極責任。這就是政府須構建良好的制度，培養教育出具有良好醫術和職業倫理的醫生，設置分布得當的醫療衛生保健設施，以使公民：一、能夠獲得健康所需的信息；二、在必要時能夠獲得最基本的合格的在疾病預防和治療方面的服務。

與前述規定相關的是政府還應保障每一個人生存所需的最基本的食品和清潔的生活用水，以及有遮體的衣物和足以抵御風雨寒署的住房；保障食品、藥品安全，以及環境衛生和職業衛生。為此，政府須設置對處貧困狀況下或因災害臨時需要救濟的人的救助制度和每一個人都能公平享有的社會保障制度；設置污染物排放標準，嚴格限制污染排放和認真治理污染。

此外，政府還須保障公民有安全的，可以自由選擇和自主發展的生存空間，保障人能夠有尊嚴地活著，不被歧視，并盡可能地不被邊緣化。

醫療衛生改革的方向

要在中國構建良好的制度，首先需要反思我們哪些做得不對，哪些做得不當。以往，不管是打仗，還是搞經濟建設，我們都只把人作為一種“投入”——從最一般的戰斗力、勞動力，到被認為是“含金量”高的“人力資源”，講的都只不過是一種“投入”。而今天我們應把能夠自由選擇，高質

量生存的人——即能夠依靠自己的意志，自由地發揮聰明才智，能夠通過自主選擇，充分地參與經濟、社會、文化、政治生活的人，善于與自己不同的人相處、合作，生活充實、樂觀的人，具有愛心、敬畏之心和倫理思考的人，作為我們一切工作的最終“產出”——一切政治家、企業家和成功人士的最大功業，就是使盡可能多的人豐衣足食，安居樂業。使人的生存質量能夠不斷有所提升。

在這樣一種新的思路中，政府的第一要義就是為了人，政府的大大小小的官員只不過是一個一個的公民的大大小小的管家而已。把“民生”放在第一，圍繞保障公民健康權的實現，去重新規劃、構建我們“以人為本”的制度，甩掉早已成為歷史陳賬的近代百年“屈辱”重負，超越小肚雞腸，勾心斗角，處處猜測、提防別人的敵對斗爭意識，去除自以為是“大國”而又“底氣不足”，總覺得還被別人看不起，處處和人“較勁”的焦慮心情，坦坦蕩蕩地開始啟動和推進現代中國的發達史進程。

在轉型中舊賬未曾厘清，多重矛盾糾葛疊加的情狀下，起步走向發達，是現實中國最好(可能也是最無奈的)的選擇。因為中國早就不是一個“發展中國家”了——以省級行政區劃計，一些省、市的實際購買力人均國民生產總值已達上中等收入國家水平，而中國的貧窮、落后則只表現在另一些人群和地區中。于是，要談到“發展”，我們就必須問“什么樣的發展”，“對誰有利的發展”?正是處在這種“經濟體制深刻變革，社會結構深刻變動，利益格局深刻調整，思想觀念深刻變化”的時期，一方面，既得利益者希望維持兩種體制并存以充分獲取體制間高額差價，另一方面，作為執政黨的中國共產黨已經明確了市場經濟、法治國家的目標，選擇了以人為本、和諧社會、可持續發展的理念，提出了包括政治體制改革在內的全面改革的方略(十七大報告)，剩下的，只有行動了。不行動向前，就風險日大，執政的中國共產黨提出要有“憂患意識”，整個社會都應有危機感。

要走向發達，就必須按“發達”的標準構建制度。發達，不在錢多錢少，首先在于有規矩，講公正；要靠我們自己的智慧去解決中國獨有的問題，化解社會沖突，協調不同利益。

那么，包括醫療衛生保障在內的社會保障制度的設立，就必須在公眾廣泛參與下，經過長時間的、充分的爭論辯駁，最后經人民代表大會議決。

而這一切的前提，又是信息公開，對以往的制度、舉措，允許公民評品論說，對重大的制度設置和事件允許人們拉回來重新反思。

市場出效率，政府保公平。政府要做的就是運用財稅的二次分配，保障社會公平，這是社會主義的性質所決定的。因此，中央財政應該支付的是每一個國民都能均等享有的最低限度的醫療保障，以現在的技術，一人一卡，在全國各地同樣享有。每個地方，每個單位，可以自有的資金給本地方、本單位的人以高于最低保障的補充。

價格問題是與醫療衛生保障相關聯而又可區分的問題。醫療衛生保障制度，解決的是用于健康的資金由誰支付，以及誰對與健康直接相關的設施、機構、人員設置承擔責任的問題。而價格則是考慮成本、利潤是否相當的問題。目前在體制不變情況下的醫藥分開等辦法都難以解決藥價日貴，看病費用日高的問題。

政府對醫療衛生保健制度的設立、設施的配置、人才的培養和資金的投入負有積極的不可推卸的責任，政府應保障公民在國內的任何地方都能得到最起碼的醫療服務，但政府不應延續舊思路對醫生、醫院有過多的直接管理。醫師協會等組織應與政府衛生行政管理機關徹底分開，醫師協會等組織應成為名副其實的職業自治、自律組織。政府應放低舉辦醫院、診所的門檻(尤其是在農村和貧困地方)，對包括中醫藥在內的民族醫藥實行不同于西醫藥的認可或不干預政策，給民間與醫療衛生保健相關的善款籌集和非政府的和非營利的組織以更大的生存和發展空間。

應將各級疾病預防控制機構收回到政府中來。政府行政機關的改革并非一味做“減法”，招商引資，不是政府的事，直接管實為企業事的部門應撤銷，管食品、藥品安全、公共衛生、環境保護的部門則應增加編制、增加財政資金投入、加大權力與責任，同時，以制度制衡，防止權力濫用，因為只有這樣才能提升民生水平。

保障公民與醫療衛生保健和醫療衛生保障制度相關的法律紛爭的訴權，設置與公民健康權相關的公益訴訟制度，使司法成為保障公民生命、健康不因政府衛生行政管理機關的失職和不為來自醫藥等方面的非法侵損而傷害的最后防線。

“問題是在政府的問題單子上如何排序——包括醫療衛生保障在內的社會保障作為民生問題是否排序靠前——民生排在第一位，就有錢，民生排在后面，錢就少，或者沒有錢。我們不能在講經濟發展成就時，就“引領世界”，到了需要給老百姓花錢時，就強調還較為落后，在“發展中”。