四種措施防治老年患者術后認知功能障礙的比較

姜建利 席琳 李寶安 張鐵文

研究表明,麻醉藥、麻醉方式、手術方式、年齡、手術歷時等因素均可引起老年患者手術后認知功能障礙(POCD)[1]。其發病機制尚不明確,只能從引起POCD的相關因素著手,在圍術期予以妥善處理,改善術后認知功能。通過觀察研究四種防治措施對老年患者術后認知功能的影響,以期尋求一條改善老年患者術后認知功能的有效措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選 2006年 3月至 2009年 12月擇期股骨頭置換手術患者 200例,年齡 65～85歲,ASAⅠ-Ⅱ級,隨機分為五組,全部患者術前肝腎功能正常,均無神經精神系統疾患,認知功能正常,排除不愿意接受神經精神功能測試的患者。

1.2 方法 麻醉醫生對所有患者進行常規術前查房,Ⅰ組不接受特定心理行為干預,Ⅱ組接受特定心理行為干預,連續 3 d,2次/d,方法主要有:①根據患者的病情及個性特點,對患者進行心理知識宣教,采用安慰、鼓勵、暗示等方法予以開導;②充分調動患者家人的積極性,給予患者充分的關注和理解;③強化記憶鍛煉,增加信息的刺激量,鼓勵患者回憶往事,并敘述親身經歷的幾件大事;④鼓勵患者多用腦、勤用腦,以刺激大腦的思維活動;⑤指導患者多進食核桃,芝麻、蓮子、大棗、木耳等益智食物。Ⅲ組術前 3 d口服氫溴酸加蘭他敏,5 mg/次,4次/d;術后 7 d后改為 10mg/次;Ⅳ組術后硬膜外鎮痛鎮痛,時間為 50 h;Ⅴ組圍手術期特定的心理行為干預結合加蘭他敏及術后鎮痛。均采用硬膜外麻醉,術前常規宣教,建立良好的醫患關系,取得其信任和好感,術前 30min肌肉注射東莨菪堿 0.3mg,術中硬膜外腔局麻藥用 1.75%利多卡因和 0.5%的布比卡因,持續低流量吸氧,保持血氧飽和度在98%以上,無缺氧表現。

測試內容:記錄統計年齡、性別、受教育程度、術前用藥、手術方式、手術歷時、局麻藥用量、麻醉效果、鎮痛效果、POCD發生率、生命體征、出血量。由專人對全部患者在手術前 1 d和手術后 2～9 d用簡易精神狀態量表(MMSE)進行心理測試。MMSE最高分為 30分,≤23分為判斷認知功能損害的指標。MMSE測試下降 1分以上為認知功能下降的指標。

1.3 統計學處理 所有統計資料用 SPSS 11.0軟件分析處理,計量資料以均值 ±標準差(±s)表示,采用 t檢驗;計數資料采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

五組共 4例患者因特殊情況轉院或其他自身原因退出觀察,其余患者在年齡、性別、術前用藥、手術方式、手術歷時、麻醉方式、麻醉用藥、麻醉效果、出血量、生命體征等方面無顯著性差異(P＞0.05)。

所有病例術前 MMSE測試均無認知功能降低,組間比較無顯著性差異(P＞0.05)。術后第 2,5,7,9天 POCD發生率比較:Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組間比較無顯著性差異(P＞0.05),與Ⅰ組比較有顯著性差異(P＜0.05),表明Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組可以減少 POCD發生率,但防治效果三組間沒有明顯的差異;Ⅴ組和Ⅰ組比較有有顯著性差異(P＜0.01),與Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組有顯著性差異(P＜0.05),表明Ⅴ組可以明顯的減少POCD發生率。

表1 五組患者POCD的發生率(%)

3 討論

目前認為 POCD是麻醉藥、麻醉方式、手術方式、年齡、缺氧、低血壓、疼痛刺激等多種因素協同作用的結果,其確切病因現在仍不清楚,因此只能從引起POCD的相關因素著手,在圍術期予以妥善處理,達到防治目的。

我們已經研究報道過[2],心理干預行為干預對其有積極的預防治療意義。出現POCD,表現為患者記憶力、抽象思維及定向力等方面的障礙,同時伴有社會活動能力的減退,即人格、社交能力和技能的改變。滿意的術后鎮痛可以減少老年患者的痛苦,保證睡眠,減少因疼痛不適引起的焦慮不安等不良情緒,從而減少對中樞神經系統功能的影響。在本研究中,Ⅴ組病例術后鎮痛效果均滿意,未用其他鎮痛藥物,POCD發生率低于Ⅰ組,表明及時、安全、滿意的術后鎮痛可以改善POCD。

POCD可能是在神經系統老化功能減退的基礎上,由麻醉、手術等外界因素誘發或加重的退行性改變。乙酰膽堿(Ach)、多巴胺(DA)是腦內廣泛分布的重要神經遞質,參與注意力、記憶、認知和睡眠過程。術前用藥、許多麻醉藥物及缺氧、低血壓、手術、疼痛刺激等所致生理狀態的變化,均可造成中樞神經系統 Ach水平的下降,焦慮、煩躁、恐懼能不良心理也大量消耗腦內 Ach。加蘭他敏是選擇性真性乙酰膽堿酯酶抑制劑,易透過血腦屏障,調節 Ach受體的表達;小劑量對大腦皮層及延髓內乙酰膽堿酯酶有較強抑制作用,增加 DA的釋放[3],同時具有協同膽堿能-多巴胺能交互作用,從而達到改善記憶及認知功能的目的。在本研究觀察組中,加蘭他敏組 POCD發生率低于Ⅰ組,說明加蘭他敏可改善老年術后POCD患者的認知功能。

本研究觀察組中,圍術期特定的心理行為干預結合加蘭他敏及術后鎮痛組 POCD的發生率顯著低于Ⅰ組(P＜0.05),與Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組比較也有統計學意義(P＜0.05),說明在圍術期特定的心理行為干預結合加蘭他敏及可靠、安全的術后鎮痛可有效防治 POCD。其效果比單純心理行為、加蘭他敏或術后鎮痛一種措施效果好。這正是因為 POCD發生與老年患者腦內神經遞質減少,神經功能減退及圍手術期心理應激、麻醉手術刺激、疼痛等因素有關。

[1] 倪東妹,時昕,吳新民.老年病人全麻術后認知功能障礙的發病率.中國麻醉與鎮痛,2004,03:164.

[2] 張鐵文,姜建利.心理行為干預對老年病人術后認知功能的影響.中國社區醫師,2009,11:246-247.

[3] 任凌云,曾文強,翁浩.加蘭他敏對老年患者術后 POCD的療效觀察.山東醫藥,2010,50:96.