加用曲美他嗪對穩定性心絞痛患者運動能力的影響

郝偉榮

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，導致心肌缺血、缺氧引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變即冠狀動脈痙攣一起，統稱為冠狀動脈性心臟病(冠心病)，亦稱缺血性心臟病，臨床以心絞痛表現最為常見。目前臨床使用藥物控制癥狀多以硝酸酯類、阿司匹林為主，并配合血管緊張素II轉換酶抑制劑(ACEI)等藥物。而許多改善心肌能量代謝的藥物應用于冠心病的診療中均提示有較好的療效。本研究即觀察了冠心病標準治療聯合曲美他嗪對穩定性心絞痛患者運動能力的影響，以期為改善心肌代謝藥物在冠心病治療中的效果提供臨床依據。

1資料與方法

1.1病例選擇

參照《缺血性心臟病的命名及診斷標準》、《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》，選擇2009年6月一2010年6月期間，于機場社區衛生服務中心內科門診及住院確診為穩定性心絞痛的患者60例，均符合：①心絞痛病程1個月以上，每周發作2次以上；②心電圖出現ST段水平或下垂型下移／>0.05 mV；③運動平板試驗陽性。心絞痛嚴重程度參照加拿大心血管學會(CCS)心絞痛嚴重度分級。所有病例均排除近6個月發生急性心肌梗死、肥厚梗阻型心肌病、風濕性心臟病、Ⅲ級以上高血壓、嚴重心肺肝腎功能不全、可能的妊娠或哺乳期婦女及藥物過敏者。將所有人選患者隨機分人治療組和對照組，各30例：其中對照組男17例，女13例，平均年齡(69.80±12.10)歲，合并原發性高血壓20例、糖尿病3例；治療組男14例，女16例，平均年齡(68.75±11.20)歲，合并原發性高血壓19例、糖尿病4例。兩組病例一般基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2試驗方法

對照組口服拜阿司匹林(拜耳藥業)100 mg，每天1次、長效異樂定膠囊(許瓦茲藥廠)50 mg，每天1次；治療組同時加用曲美他嗪(施維雅藥廠)20 mg，每天3次。兩用藥組均使用倍他樂克達耐受劑量；對于血脂偏高患者使用他汀類藥物使血脂降至達標水平；心絞痛發作時，臨時舌下含服硝酸甘油，不限制其使用和劑量。藥物治療3個月。觀察用藥前后心絞痛發作的頻率、程度、持續時間及硝酸甘油減停率，12導聯心電圖及模擬日常運動量平板運動試驗結果的改變；同時測定用藥前后血、尿常規、肝腎功能、血糖、血脂及心肌酶等指標。

模擬日常運動量平板運動試驗方法：根據《體力活動概要》，以代謝當量為4.6 METs為日常運動量運動標準。按照平板運動試驗改良Bruce方案，以從靜息態至I階段模擬日常運動，觀察受檢者在日常活動下的持續運動能力，包括受檢者在4.6 METs運動量下出現ST段改變的運動時間、至終止試驗的運動時間、ST段壓低程度等指標。終止試驗指征：

①出現明顯癥狀；癥狀伴有意義的ST段變化；

②ST段明顯壓低(壓低>2mm為相對指征，≥4mm為絕對指征)；

③ST段抬高≥1 mm；

④出現有意義的心律失常；

⑤收縮壓持續降低10 mmHg或血壓明顯升高(收縮壓>250mmHg或舒張壓>115 mmHg)；

⑥已達目標心率者。

1.3臨床療效評定標準

顯效：同等勞動強度不引起心絞痛或心絞痛發作次數減少80％以上，硝酸甘油消耗量減少80％以上；

有效：心絞痛發作次數及硝酸甘油消耗量減少50％～80％；

無效：心絞痛發作次數及硝酸甘油消耗量減少均不到50％；

加重：心絞痛發作次數及硝酸甘油消耗量不減少或增加。

1.4統計學方法

所有數據采用用SPSS 11.5軟件統計分析。計數資料用卡方檢驗；計量資料用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1心絞痛臨床癥狀療效比較

治療組顯效率40.00％，總有效率96.67％；對照組顯效率30.00％，總有效率90.00％。治療組略高于對照組，但兩組間差異無統計學意義(P>O，05)，見表1。

2.2硝酸甘油減停率療效比較

治療組顯效率23.33％，總有效率76.67％；對照組顯效率16.67％，總有效率50.00％。其中治療組總有效率較對照組明顯提高，兩組間差異有統計學意義(JD

2.3模擬日常運動量平板運動試驗

治療前兩組患者在ST段缺血型下降≥1 mm時間、全程ST段壓低最大程度、總運動時間及ST段恢復時間均無明顯差異。經過3個月藥物干預，治療組4方面較前均有明顯改善，其中sT段缺血型下降≥1 mm時間、總運動時間兩方面P<0.08，全程sT段壓低最大程度、sT段恢復時間兩方面P<0.05；對照組僅在sT段缺血型下降≥l mitt時間、總運動時間兩方面差異有統計學意義。分別為P<0.0l、P

2.4不良反應

所有60例患者治療期間均無明顯不良反應。治療前后血尿常規、肝腎功能等檢查未發現異常。

3討論

穩定性心絞痛患者由于冠狀動脈粥樣硬化后，冠脈供血不足，運動負荷增加心肌耗氧從而引起心肌缺血誘發心絞痛發作，影響患者日常生活。目前藥物治療主要目的在于降低心肌耗氧量，改善心肌氧供；另外，對穩定性心絞痛患者進行運動康復，恢復或提高患者運動能力，也是此類患者追求更優良生活質量的需求。目前的治療可以概括為“ABCDE”，即ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)及阿司匹林、β-阻滯劑、控制血壓、治療糖尿病和運動訓練。

2007年3月我國第一部《慢性穩定性心絞痛診斷治療指南》正式頒布，其中不但規范了慢性穩定性心絞痛的診斷、治療和預防措施，也更加明確了穩定性心絞痛的診療策略，并且也更多關注了改善心肌代謝藥物在治療中的地位。曲美他嗪商品名萬爽力，能增加心肌葡萄糖代謝和減少脂肪酸代謝，從而促進心肌缺血和再灌注時三磷酸腺苷(ATP)產生和減輕酸中毒，保證心肌細胞離子泵的正常功能和鈉、鉀離子的跨膜流動。已有研究顯示，在應用β受體阻滯劑，硝酸酯類和鈣拮抗劑的基礎上加用曲美他嗪能夠減少心絞痛發作次數和硝酸甘油的消耗量；提示曲美他嗪能作為冠心病心絞痛的輔助治療藥物。

本研究經過3個月藥物干預，結果顯示治療組患者在ST段缺血型下降≥1 mm時間、全程sT段壓低最大程度、總運動時間及sT段恢復時間較治療前均有明顯改善，其中sT段缺血型下降≥1 mm時間、總運動時間兩方面差異有統計學意義(P<0.01)，全程sT段壓低最大程度、sT段恢復時間兩方面差異有統計學意義(P

4參考文獻

[1]王吉耀，內科學[M]，北京：人民衛生出版社。2005

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[4]李國標，聯合曲美他嗪治療冠心病心絞痛臨床療效觀察[J]，廣東藥學院學報，2001，17(1)：56—57