李元召 祝麗芳 毛獻鋒 等

高血壓是明確的心腦血管疾病最重要的危險因素之一，長期高血壓狀態容易發生心腦血管意外，嚴重影響高血壓患者生命質量，高血壓已成為影響我國人口總死亡率的第一因素。目前我國大約有2億高血壓患者，并且每年患病人數不斷增加。上海市自2005年起開展了社區高血壓分級管理工作，并印發了《上海市社區高血壓防治工作指南(試行)》，將社區門診首次測壓、門診就診、健康建檔等多個途徑發現高血壓患者納入社區高血壓管理系統，取得良好效果。然而隨著管理工作不斷完善，管理人數不斷增加，給社區醫院及政府部門帶來更大挑戰。目前馬陸社區共管理高血壓患者3 900余名，醫患比例高達1：120，社區公共衛生工作壓力較大。為探討借助患者家屬對高血壓患者教育督促、綜合干預的效果，我們于2008年7月從新納入社區高血壓分級管理患者中抽取部分原發性高血壓患者400人，開展借助患者家屬對高血壓患者綜合干預效果研究，現將結果報道分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料

我們于2008年7月在患者自愿合作的前提下，按管理編號根據隨機數據表抽取在冊新建卡管理病人400例作為研究對象。高血壓診斷按2005年《中國高血壓防治指南》的標準，即收縮壓(sBP)≥140 mmHg或舒張壓(DBP)I>90 mmHg。對象按《上海市社區高血壓防治工作指南(試行)》要求定轉組，其中高血壓重點一組管理(高危、很高危)病人200人，二組管理(中危)病人100人，三組管理(低危)病人100人，按性別、管理組別均為1：1情況下用隨機數據表將其分為干預組和對照組。干預組患者日常生活中均有2名及以上家屬陪伴，不符合條件的從管理系統中根據患者管理編號由隨機數據表生成補充，人選男性82人，女性118人，年齡40～80歲，平均年齡61歲；并發有糖尿病34人(17％)、冠心病21人(10.5％)、腦卒中史6人(3％)；對照組入選對象平均年齡60歲，并發有糖尿病30人(15％)、冠心病19人(9.5％)、腦卒中史4人(2％)。

1.2方法

干預組按《上海市社區高血壓防治工作指南(試行)》規范隨訪，同時強化對患者家屬健康教育、技能培訓，內容包括高血壓病防治知識、改善不良生活方式、規范用藥、家庭自測血壓、合理用鹽技能及運動技能、預防突發心腦血管疾病技能；由患者家屬指導患者改善不良生活方式，督促患者規范服藥、規律運動、定期就診；建立個體化藥物及非藥物治療措施。對照組按《上海市社區高血壓防治工作指南(試行)》規范隨訪，一組管理患者每月隨訪1次，二組管理患者每3月隨訪1次，三組管理患者每6月隨訪1次，隨訪內容包括血壓監測、并發癥情況、服藥情況、非藥物治療情況并開展健康教育處方。

1.2.1完善干預組家屬健康檔案建立高血壓患者家屬主要成員檔案，包括姓名、年齡、聯系方式、地址及健康狀況，建立社區醫生聯系卡，以便開展隨診隨訪及突發心腦血管事件轉診。

1.2.2健康教育干預組每季度開展1次社區健康講座及培訓，患者家屬共同參與，培訓內容包括高血壓定義、危險因素、危害及防治方法。患者家屬掌握患者日常均衡飲食、合理運動、戒煙限酒、血壓監測、規范用藥情況并對患者督促指導，同時掌握防治突發心腦血管疾病相關知識、雙向轉診制度。我們同時通過版面宣傳、高血壓防治錄像、高血壓防治宣傳冊、隨訪等多種途徑開展健康教育，鼓勵患者戒煙限酒、低鹽低脂飲食、多吃水果蔬菜、保持樂觀心態、充分睡眠。對照組每季度開展1次健康教育及培訓，但無患者家屬參與。

1.2.3血壓、心腦血管事件監測對干預組患者家屬培訓血壓測量方法，有條件家庭每周測量3次以上血壓。掌握患者血壓變化情況。對照組按管理級別實行每月、季度、半年測量1次血壓，同時對兩組患者實行心腦血管事件監測，新發心腦血管事件診斷依據以嘉定區二級醫院下發心腦檢查報告或其他二級及以上醫院診斷為準。

1.2.4評價指標評價指標包括高血壓防治知識知曉率、不良生活習慣改善率、高血壓控制率、新增心腦血管事件發生率。

1.2.5血壓控制率計算方法按《上海市社區高血壓防治工作指南(試行)》標準計算，血壓控制率等于年內血壓控制良好及尚可人數除以年內規范隨訪人數。

1.3統計分析

所得數據用visual Foxpro 6.0進行雙錄人，Epidata3.1軟件進行一致性檢驗，應用SPSS 13.0軟件進行統計分析。率的比較用X²檢驗，檢驗水準a=0.05。

2結果

2.1終止管理

開展借助患者家屬綜合干預2年后，干預組終止管理3人，其中遷出2人，腦卒中死亡1人。對照組終止管理6人，其中腦卒中死亡2人，肺癌死亡1人，遷出3人。

2.2兩組均衡性比較

在兩組組間其性別比為1：1，年齡、文化程度構成均衡，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3干預前、后兩組高血壓防治知識知曉情況比較

由表2可見，干預前，干預組與對照組在掌握高血壓防治相關知識方面均無顯著性差異；干預后，兩組在高血壓危險因素、膳食結構、成人每人每日食鹽、油量及運動心率4項相關知識掌握情況差異均有統計學意義(P<0.05)；而在成人正常血壓值、高血壓危害、高血壓可通過改善生活行為來預防和控制、35歲以上每年測量血壓及肥胖標準知識掌握方面，干預組與對照組差異無統計學意義。

2.4干預前、后兩組生活習慣變化比較

表3顯示，干預前，干預組與對照組沒有顯著性差異，經過2年干預后兩組在限鹽、限酒及脂肪攝入、多吃水果蔬菜、堅持運動鍛煉及穩定情緒方面差異均有統計學意義(P<0.05)，干預組不良生活習慣改善率高于對照組；而在每月測量1次血壓、戒煙2項中差異無統計學意義。

2.5干預前、后兩組患者服藥情況比較

干預前調查顯示，干預組和對照組在服用藥物情況上沒有顯著性差異，而干預后調查發現，干預組與對照組在規范服藥、不規范服藥方面差異有統計學意義(P<0.05)，而不服藥這一項差異無統計學意義(見表4、表5)。

2.6兩組患者血壓控制率比較

兩組患者血壓控制情況顯示，干預組患者在2009年7月—2010年7月血壓控制率為79.18％，對照組患者為64.43％，率的比較差異有統計學意義X²=10.525，P<0.01)。

2.7新增心腦血管事件及死亡情況

干預前，干預組有腦卒中史的有6名，對照組有腦卒中史的有4名，干預過程中，干預組新發或再發腦卒中2名，其中腦梗死死亡1名，無新發心肌梗死病人；對照組新發或再發腦卒中7名，死亡2名，新發心肌梗死2名，

兩組在新發或再發心腦血管事件上有統計學差異(X²=4.656，P<0.05)，心腦血管病死亡這項差異無統計學意義(X²=O，346，P>O，05)。

3討論

隨著社會經濟發展，社區慢性病防治成為當前重要的公共衛生問題，我國高血壓防治現狀存在三高三底的現象。從2005年上海市綜合防治點開展《上海市社區高血壓防治工作指南(試行)》工作以來，研究證實了社區患者高血壓知曉率、服藥率、控制率明顯提升。但仍有部分高血壓患者對高血壓防治知識掌握不全面，對待高血壓病態度仍存在很多誤區，如患了高血壓沒關系、拒絕服藥、沒有癥狀或血壓控制正常了就停止服藥、害怕藥物依賴等多方面的問題，延誤了高血壓的治療。可見，單獨依靠社區醫生的隨訪教育還是不夠的，社區高血壓患者中60歲以上人群占相當大比例，由于老年人生理特點存在健康知識接受能力差，記憶力差等情況，導致的部分患者經過社區醫生隨訪教育后其不良生活方式改善不明顯，藥量容易服錯甚至忘記服藥等情況。在患者治療過程中由誰來督促患者改善生活方式、規范就診及服藥，和患者生活在一起的家屬能起很大作用。

本次研究發現，對照組在干預前后自身對照其高血壓相關知、信、行方面均有改善，與其他相關上海市高血壓分級管理效果評價一致。干預組與對照組組間對比發現，經過上海市社區高血壓分級管理并結合患者家屬干預的高血壓患者，其高血壓防治知識掌握率、不良生活習慣改善率、服藥率、血壓控制率均優于對照組，新增的心腦血管事件發生率也低于對照組，在改善不良生活習慣上，干預組可以通過生活在一起的家屬對高血壓患者飲食把關，嚴格控制家庭食用鹽、油攝入，多提供水果蔬菜攝入，同時監督高血壓患者減少煙草及酒精攝入，督促患者按時服藥、規范就診隨訪，通過家庭親情樞紐做好患者心理輔導，穩定患者情緒，并可隨時隨地的開展健康教育，從而使得高血壓患者更好的改善不良生活方式和醫療行為。

此次研究同時我們也對高血壓患者家屬在干預前后做了高血壓防治知識掌握情況調查，調查發現高血壓患者家屬對高血壓防治知識掌握率前后兩次比較有明顯提高，由干預前的58％提升為91.6％，而52％家屬和高血壓患者為直系親屬關系(為高血壓患者的子女)，他們在某種程度上也屬于高血壓高危人群，他們在對高血壓患者干預的同時也提升了自身對高血壓的防范意識和知識，通過積極改善行為生活方式，從而更好的預防高血壓。

以高血壓患者家屬為支點，患者家庭為平臺，開展社區患者隨訪或健康教育同時強化患者家屬健康教育，借助患者家屬對高血壓患者干預督促，并結合到上海市社區高血壓分級管理中，能夠更加有效改善患者不良生活方式及醫療行為，提升患者血壓控制率從而減少和避免由高血壓引起的嚴重并發癥發生，提高患生命生存質量，有利于患者及其家屬，同時亦能提升社區醫院高血壓病管理質量和效果，值得在社區醫院推廣。

4參考文獻

[1]劉治全，牟建軍，高血壓病診斷治療學[M]，北京：中國協和醫科大學出版社,2006：321—322

[2]王巒，上海市社區衛生服務中心政府公共衛生服務經費投入研究[D]，上海：復旦大學，2009

[3]嚴毓勤，徐濟民，高血壓病的流行現狀及治療進展[J]，上海預防醫學,2003.5：208—209

[4]胡秋平，戈海珍，社區三級管理控制高血壓及并發癥的探索[J]，中華全科醫學，2003，2(7)：40—41

[5]侯永蘭，胡蓉，提高高血壓病人服藥依從性研究的現狀和趨勢[J]，心血管病學進展，2006，27(5)：559—561

[6]呂寧，李新建，上海市心腦血管病防治點社區高血壓分級管理現狀分析[J]，上海預防醫學，2003，15(7)：315—317.329