早期糖尿病視網膜神經病變的中醫證候特征

郭 健 徐國興 王婷婷 許建斌 洪金針

早期糖尿病視網膜神經病變的中醫證候特征

郭 健1,2徐國興1,2王婷婷2許建斌2洪金針2

1.福建中醫學院 2.福建醫科大學附屬第一醫院

目的：探討早期糖尿病視網膜神經病變的中醫證候特征及其與視覺電生理改變的關系。方法：對75例確診為早期糖尿病患者的中醫證候特征以及視覺誘發電位P100波和視網膜電圖b波的潛伏期和振幅進行分析。結果：糖尿病早期未出現血管病變時的中醫證型以陰虛熱盛證和濕熱困脾證為主。陰虛熱盛證表現為PVEP的P100波潛伏期延長和FERG的b波振幅下降，與正常組比較差異有顯著性（p<0.05）。濕熱困脾證患者PVEP的P100波和FERG的b波的潛伏期和振幅均發生改變，與正常組比較均有顯著性差異（p<0.05）。結論：糖尿病早期未出現血管病變時可表現出特殊的中醫證型，與視覺電生理的改變存在相關性，可以為臨床上早期診斷、早期治療糖尿病視網膜神經病變提供線索和理論依據。

糖尿病視網膜病變 中醫證候 圖形視覺誘發電位 閃爍光視網膜電圖

糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病最常見的并發癥之一，屬中醫學消渴目病范疇。多年來，DR被看作是視網膜的微血管病變，而近年來的研究發現，糖尿病早期視網膜神經病變要早于微血管病變，且與其發生、發展存在密切的聯系。本研究收集2008年7月~2009年12月間在我院內分泌科就診的尚未出現微血管病變的早期糖尿病患者，分析其中醫證候特征及其與視覺電生理改變的關系，為臨床早期發現、早期治療糖尿病視網膜神經病變，阻止其向微血管病變發展提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象。本研究收集2008年1月~2009年12月間在我院內分泌科就診的早期糖尿病患者75例。其中男性47例（占62.7%），女性28例（占37.3%），年齡47~71歲，平均62.16±8.24歲。本研究對象的“早期糖尿病”特指在我院內分泌科確診為糖尿病但經眼底檢查未發現視網膜血管病變的患者。正常對照組選擇在我院眼科門診就診的患有不影響視覺電生理的眼病且遠視力檢查大于1.0的患者20名。

1.2 診斷標準。糖尿病的診斷根據1999年WHO糖尿病診斷標準[1]：有糖尿病的癥狀，任何時間的靜脈血漿葡萄糖濃度≥11.1mmol/L，或空腹靜脈血漿葡萄糖濃度≥7.0mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)2小時靜脈血漿葡萄糖濃度≥11.1mmol/L，即可確診為糖尿病。

1.3 中醫證候診斷標準。參照衛生部2002年頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》中的相關標準，采用主證加次證加舌脈的診斷方法，分為陰虛熱盛證、濕熱困脾證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛血瘀水停證及血瘀脈絡證等五證[2]。

1.4 納入標準。年齡18~75歲，符合上述疾病診斷標準和中醫證候診斷標準。

1.5 排除標準。年齡在18歲以下和65歲以上的患者；不符合上述疾病診斷標準和中醫證候診斷標準；合并心、肺、腦、肝、腎及造血系統等嚴重疾病；合并老年性黃斑變性、中央靜脈阻塞、視網膜脈絡膜炎等其他原發和繼發性視網膜疾病者；資料不全，無法完成本項研究者予以排除。

1.6 觀察指標。圖像視覺誘發電位（pattern visual evoked potential, PVEP）P100波潛伏期和振幅及閃爍光視網膜電圖（flash electroretinogram, FERG）b波的潛伏期和振幅采用德國多焦視覺電生理檢測儀RETIscan K-Gamma檢測。

2 結果

2.1 早期糖尿病視網膜神經病變的中醫證候分布特征（見表1）

早期糖尿病伴視網膜神經病變患者證型分布規律為：濕熱困脾證（51.22%）>陰虛熱盛證（34.15%）>陰陽兩虛血瘀水停證（7.32%）>氣陰兩虛證（4.88%）>血瘀脈絡證（2.44%），其中85.37%的患者表現為濕熱困脾證和陰虛熱盛證。尚未出現視網膜神經病變的患者證型分布規律為：濕熱困脾證和陰虛熱盛證（均為38.24%）>氣陰兩虛證（14.71%）>陰陽兩虛血瘀水停證（5.88%）>血瘀脈絡證（2.94%），其中76.48%的患者也表現為濕熱困脾證和陰虛熱盛證。濕熱困脾證患者伴視網膜神經病變要多于未伴視網膜神經病變患者，但其差異無顯著性（χ2=0.605，P>0.05）。

表1 早期糖尿病患者中醫證候分布[例（%）]

2.2 早期糖尿病中醫證候與PVEP改變的關系（見表2）

與正常組相比，陰虛熱盛證組和濕熱困脾證組P100波潛伏期明顯延長，存在極顯著性差異（p<0.01），陰虛熱盛證組和濕熱困脾證組兩組間P100波潛伏期差異無顯著性（p>0.05）。與正常組相比，陰虛熱盛證組P100波振幅差異無顯著性（p>0.05），濕熱困脾證組P100波振幅明顯降低，存在顯著性差異（p<0.05）。陰虛熱盛證組和濕熱困脾證組兩組間P100波振幅差異無顯著性（p>0.05）。

表2 早期糖尿病中醫證候與PVEP P100波的關系

2.3 早期糖尿病中醫證候與FERG改變的關系（見表3）

與正常組相比，陰虛熱盛證組b波潛伏期差異無顯著性（p>0.05），濕熱困脾證組b波潛伏期明顯降低，存在顯著性差異（p<0.01）。陰虛熱盛證組和濕熱困脾證組兩組間b波潛伏期差異無顯著性（p>0.05）。與正常組相比，陰虛熱盛證組和濕熱困脾證組b波振幅明顯下降，存在顯著性差異（p<0.05），陰虛熱盛證組和濕熱困脾證組兩組間b波振幅差異無顯著性（p>0.05）。

表3 早期糖尿病中醫證候與FERG b波的關系

3 討論

3.1 早期糖尿病視網膜神經病變的中醫證候分布特征

目前，國內對糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）的定義分類采用的是1984年中華眼科學會眼底病學組制定的標準，將視網膜出現可見的微血管病變如微動脈瘤或小出血點作為判定是否出現DR的界限。然而，近年來的研究表明，許多早期糖尿病患者在眼底出現熒光血管造影異常前就表現出視覺電生理的改變[3]。動物實驗也表明，在出現可見的微血管病變前，視網膜神經節細胞（retinal ganglial cells，RGCs）和Mülller細胞己出現損害和凋亡[4,5]，而微血管病變是其繼發的結果[6]。2008年美國眼科學會制定的DR臨床指南[7]將DR分為五期，并將尚未出現眼底血管改變或熒光血管造影異常的階段歸入第一期。因此，研究早期糖尿病視網膜神經病變的臨床特征對早期診斷、早期干預DR，阻止其向微血管病變發展具有重要的意義。本研究選擇尚未出現視網膜微血管病變的早期糖尿病患者，根據衛生部2002年頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》糖尿病分型將其分為陰虛熱盛證，濕熱困脾證，氣陰兩虛證，陰陽兩虛血瘀水停證及血瘀脈絡證等五種證型。結果表明，尚未出現微血管病變的糖尿病患者中，多數表現為陰虛熱盛證和濕熱困脾證。陰虛熱盛證患者是否伴發視網膜神經病變的幾率相等。濕熱困脾證患者伴視網膜神經病變的可能性較大，然而，其差異無統計學意義。因此，尚不能用證型不同區分是否伴早期視網膜神經病變。

3.2 早期糖尿病中醫證候與視覺電生理改變的關系

視覺電生理是視功能檢查的客觀指標，能夠反映視網膜三級神經元和神經膠質細胞的生物電活動。本研究應用視覺電生理檢測視網膜神經功能，評價糖尿病對視網膜神經組織的損害程度。糖尿病和糖尿病視網膜病變病機復雜，陰虛是貫穿該病始終影響其發生發展的最主要內在因素[8]。在糖尿病早期，陰津虧耗，燥熱偏盛，此時血瘀之證尚不明顯，因此，神經組織病變較輕，主要表現為PVEP的P100波潛伏期延長和FERG的b波振幅下降，本研究結果與以往文獻報道相似[9,10]。前者反映了視路中視網膜神經節細胞以上的神經通路功能異常， 后者表明視網膜雙極細胞和müller細胞受到損害。此時的病變主要是由于高血糖體液代謝紊亂導致的神經組織功能異常。濕熱困脾是由于長期過食辛熱肥甘和醇酒，釀成濕熱，內蘊脾胃，導致脾運化功能障礙，水谷精微失于轉輸和氣化。此時，視網膜神經組織的損害進一步加重，表現為PVEP的P100波和FERG的b波潛伏期和振幅均異常。但其病變機制仍以代謝異常為主，血管性病變尚未出現。

本研究結果表明，糖尿病早期未出現血管病變時的中醫證型以陰虛熱盛證和濕熱困脾證為主。二者與PVEP的P100波和FERG的b波改變存在相關性，提示視網膜神經損害的出現及其嚴重程度，為臨床上早期診斷糖尿病視網膜神經病變提供線索，通過辨證論治為以清熱養陰為主的早期防治糖尿病視網膜神經病變策略提供理論依據。

[1] World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications[R]. Report of a WHO consulation. Geneva:World Health Organization, 1999: 52.

[2] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京:中國醫藥科技出版社，2002: 233-235.

[3] Coupland SG. A comparison of oscillatory potential and pattern electroretinogram measures in diabetic retinopathy[J].Doc Ophthalmol,1987,66(3):207-218.

[4] Martin PM, Roon P, Van Ells TK, et al. Death of retinal neurons in streptozotocin-induced diabetic mice[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2004, 45(9):3330-3336.

[5] Rungger-Brandle E, Dosso AA, Leuenberger PM. Glial reactivity, an early feature of diabetic retinopathy[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2000, 41(7):1971-1980.

[6] Nakajima M，Cooney MJ，Tu AH，et al. Normalization of retinal vaseular Perm eability in experimental diabetes with genistein[J]. Invest Ophthalmol Vis Sei,2001,42(9):2110-2114.

[7] American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Preferred Practice Pattern：Diabetic Retinopathy[R]. American Academy of Ophthalmology,2008:5.

[8] 周文泉.實用中醫老年病學[M]. 北京:人民衛生出版社,2000: 1080-1081.

[9] 高瓊,曾麗芳.糖尿病的圖形視網膜電圖和視誘發電位聯合檢測[J].中華眼科雜志, 1998,34(1):67,

[10] 張芳霞,楊巧玲,曹宏亮,等. 糖尿病視網膜病變前期視網膜電圖和視覺誘發電位分析[J].國際眼科雜志, 2009, 9(1): 78-79.

福建省衛生廳中醫藥科研重點課題（課題編號：wzzyb0905）。

徐國興，zjfmuxgx@pub5.fz.fj.cn。