不同方法治療下頜骨髁突骨折預后效果研究

[摘要]目的:探討髁突骨折手術治療與非手術治療的預后效果。方法:髁突骨折41例(51側)，其中單側31例，雙側10例。7例(9側)采取非手術治療，34例(42側)采取手術治療。術后復查3～6個月32例，6個月以上9例。結果:3例關節疼痛，為手術治療。3例張口受限，2例為手術治療，1例為非手術治療;3例錯牙合，2例為手術治療，1例為非手術治療;3例面神經損傷，為手術治療。結論:對于高位髁突骨折，尤其是移位不明顯髁突矢狀骨折，應采取非手術治療;而對于嚴重移位、脫位骨折，建議手術治療。

[關鍵詞]髁突;骨折;治療

[中圖分類號]aR782 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455(2010)05-0689-02

A prognosis study of mandibular condylar fractures treatment

WANG Jian-guo

(Department of Stomatology，Pinggu District Hospital，Beijing 101200，China)

Abstract:ObjectiveThe purpose of the study was to study the prognosis of mandible condyle fracture by both treatments. Methods51condylar fractures (unilateral 31，bicateral 10)，Among 41patients.9 fracturs with slight displacement were treated non-surgically.42 fractures with severe displacement were treated surgically. Postoperative follow-up period was 3 to 6 months in 32 cases，9 cases over 6 months. Results3 patients with joint pain from surgical treatment.3 patients with mouth opening restriction:surgical treatment 2 patients，non-surgical treatment 1 patient.3 patients with occlusional disturbance: surgical treatment 2 patients，non-surgical treatment 1 patient.3 patients with facial nerve damages from surgical treatment.Conclusion Patients with minor displacement of fractured condyle would benefit from non-surgical treatment and those with moderate or severe displacement of fractured condyle should be treated surgically.

Key words:condyle;fractures;treatment

關于下頜骨髁突骨折的手術與非手術治療的爭論由來已久。由于髁突特殊的解剖位置，人們常擔心手術可能伴有面神經損傷、外科感染和面部瘢痕等問題，因此多傾向非手術治療。但是隨著外科技術(堅強內固定外科器械的使用)的進步和影像學技術(CT、冠狀CT、三維成像)的發展，越來越多的醫師采用手術治療髁突骨折。自從Takenoshita Y等在1990年報道比較手術和非手術治療髁突骨折預后效果以來，已有多篇文獻比較兩種處理方法的預后效果。有的研究結果表明手術治療預后效果好于非手術治療，而大部分研究結果表明手術和非手術治療預后效果相似。本文對1999年1月～2008年12月我院口腔科完成治療的髁突骨折病例進行回顧性分析，研究預后效果。

1材料和方法

1.1研究對象:研究對象納入標準:①傷時年齡大于17歲;②傷后8周內接受治療;③術后隨診時間3個月以上。41例(51側)患者符合要求，其中男性30例，女性11例，年齡17～58歲，平均28.4歲。

1.2診斷與分型:所有病例均經64排CT掃描和三維重建影像進行診斷。①按骨折線部位分為:囊內、髁頭骨折12例(15側)，髁頸骨折18例(24側)，髁頸下骨折11例(12側);②按髁突移位情況分為:無移位4例(5側)，移位37例(46側)，脫位8例(9側)。

1.3治療方法:非手術治療7例(9側)，手術治療34例(42側)。若髁突無明顯移位，牙合關系正?；蝈e牙合不明顯則采用非手術治療，利用頜間彈性牽引和頜間結扎2～3周，恢復保持正常牙合關系，輔助彈性頦兜，并且積極指導患者進行張口訓練，必要時輔助鴨嘴式開口器。

對于髁突骨折移位明顯或脫位，并伴發明顯錯牙合的患者，采取手術治療。經耳前入路6例(8側)，經頜下環下頜角入路22例(27側)，經耳前及頜下聯合入路2例，經耳下頜后腮腺入路4例(5側)，解剖復位后采用鈦板進行堅強內固定37側，采用鋼絲結扎3側，摘除部分髁頭2側。若術后牙合關系不穩定，可輔助頜間彈性牽引，術后7～10天指導患者進行張口訓練。

1.4評價方法:本研究將有無關節疼痛不適，牙合關系和張口度恢復情況作為預后指標進行效果評價。術后隨診3～12個月，治療2個月拍全景片，檢查骨折復位及愈合情況，3個月后檢查張口度、咬合關系、顳下頜關節情況。若張口度小于三橫指視為張口受限;關節區自發性疼痛或伴有張口疼痛視為關節疼痛;未恢復傷前牙合關系或對牙合牙早接觸影響咀嚼視為錯牙合。

2結果

2.1效果評價:①非手術治療7例(9側)，5例效果滿意，2例出現并發癥，3～6個月內恢復;②手術治療34例(42側)，26例效果滿意，8例出現并發癥，3～6個月恢復。

2.2并發癥發生情況:①面神經損傷術后有1例發生顳支損傷，2例發生下頜緣支損傷，均在術后5個月內恢復;②關節區疼痛伴彈響治療后有3例發生顳下頜關節區疼痛，1例為非手術患者，2例為手術患者，并在3個月內消失;③張口受限治療后有3例發生張口受限，2例為非手術患者，1例為手術患者，并在6個月內恢復;④錯牙合治療后有3例發生錯牙合，2例為手術患者，1例為非手術患者，經調牙合、頜間牽引后改善。

3討論

下頜骨特殊的解剖位置和結構決定了其極易發生骨折，而髁突骨折占下頜骨骨折的比例較高，此處骨折若處理不當，易發生顳下頜關節病及關節強直等并發癥[1]，其治療一直是頜面創傷處理中爭議的焦點[2]。由于髁突有較強的再生及改建功能，因此保守治療曾被多數學者認為是治療髁突骨折的首選方法。然而保守治療所繼發的創傷性關節炎逐漸引起重視，髁突骨折改建不利可導致這一情況的發生[3]。隨著外科技術的進步，在1998年Baker[4]的問卷調查中有57%的頜面外科臨床醫師傾向采用手術治療髁突骨折?？紤]到非手術治療療效的不穩定性，對本組患者，除骨折無明顯移位、咬合關系基本正常的7例外，均采用手術治療。

在本研究中，筆者對于無明顯錯牙合的患者采用非手術治療，對于髁頸和髁頸下骨折向任何方向移位角度大于30°(在X片或CT上折斷的髁突中線與下頜升支后緣切線的夾角)，升支垂直高度降低超過4mm(在X片或CT上健側下頜升支與患側高度的差值)的患者采用手術治療[5]，兩種治療方法均取得較好的預后效果。本組病例有10例雙側髁突骨折，其中2例患者輕度張口受限，髁突移位角度小于30°，升支垂直高度降低不超過4mm，兩側升支高度相差不超過3mm，筆者對其采用的是保守療法。另外8例患者，有的兩側受傷程度差異很大，均采用手術治療。對于雙側髁突移位或脫位性骨折，曾有學者認為應選擇相對低位和移位較大的骨折側行手術治療，對側采用非手術治療，但有研究指出，此法可導致雙側升支高度明顯不一致，增加關節病的發病率[6]。

髁突骨折治療后的并發癥會直接影響患者的美觀與咀嚼功能。筆者發現，兩種治療方法術后都可能出現顳下頜關節區疼痛、張口受限、錯牙合等并發癥，經過半年的觀察，均完全或基本恢復至傷前狀態，但保守治療者在恢復時間與程度上均不及手術治療者。值得一提的是，2例錯牙合均發生于部分髁頭摘除術后的患者，二者均表現為偏側咬合。此情況的發生可能與髁頭缺損后關節結構改變，下頜升支垂直高度降低致咬合失衡有關。在手術組患者中，術后有3例發生面神經損傷，5個月內均得到恢復。

正確的手術入路、髁突骨折的解剖復位和堅固內固定能夠較好地恢復髁突的正常解剖形態，更好地恢復關節功能，有利于牙及頜骨的生理功能恢復，術后能即刻或較早地進行下頜功能運動。髁突骨折治療方法正逐步傾向手術治療，但需要較高的手術技巧和正確選擇適應證[7]。筆者認為，應根據髁突骨折分型采取適宜的治療方法，既要達到最佳的美觀效果，亦有利于正常功能的恢復，并盡可能減少并發癥的出現。建議對嚴重移位、脫位髁突骨折采取手術治療，而對于高位髁突骨折，尤其是移位不明顯的髁突矢狀骨折，可采取非手術治療。

[參考文獻]

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[收稿日期]2010-02-03 [修回日期]2010-03-10

編輯/何志斌