應用瓦合式游離背闊肌肌皮瓣修復面中部腫瘤切除術后洞穿性缺損

[摘要]目的:探討應用瓦合式游離背闊肌肌皮瓣修復面中部皮膚惡性腫瘤切除術后洞穿性缺損的方法。方法:對下瞼、內眥等面中部復發腫瘤進行擴大根治切除。對于切除腫瘤后形成的洞穿性缺損，應用瓦合式游離背闊肌肌皮瓣進行修復。結果:應用瓦合式游離背闊肌肌皮瓣修復面中部皮膚惡性腫瘤切除術后洞穿性缺損9例，肌皮瓣全部成活，外形良好。術后半年復查未見局部復發。3例患者于術后半年接受皮瓣去脂術。結論:應用瓦合式游離背闊肌肌皮瓣修復面中部皮膚惡性腫瘤切除術后洞穿性缺損成功率高，可達到功能和外形同時修復的效果。

[關鍵詞]洞穿性缺損;腫瘤;修復;游離背闊肌肌皮瓣

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)05-0643-03

To reconstruct the midface cavity defect after tumorrectomy by free two-double latissimus myocutaneous flap

YANG Li，PAN Yong，XIA Wen-sen，GUO Shu-zhong，HAN Yan

(Institute of Plastic Surgery，Xijing Hospital，the Fourth Military Military Mediacal University， Xi'an 710032，Shaanxi，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the correction of the midface cavity defect after tumorectomy by free two-double latissimus dorsimyocutaneous flap.MethodsTo extended excise the midface ecrudescent tumor in the lower eyelid or endocanthion. Then the cavity defect after tumor rectomy was reconstructed by free two-double latissimusdorsi myocutaneous flap.Results9 cases with severe cavity defects were treated by free two-double latissimus dorsi myocutaneous flap.All free flaps were survived. No tumors recur happened after 6 months. 3 flaps were defatted after 6 months.ConclusionIt is helpful to get better improvement in the function and reshaping effect we treat the midface cavity defect after tumorectomy by free two-double latissimus dorsi myocutaneous flap， which have a higher achievement ratio to reduce the tumor recur.

Key words: cavity defect; tumor; reconstruction; free two-double latissimus dorsi myocutaneous flap

頜面部惡性腫瘤根治切除術后所致的洞穿性缺損，嚴重影響患者的容貌及呼吸、咀嚼等功能。沒有修復技術的保證，則可能限制對頜面部惡性腫瘤的根治性切除，從而影響生存率及生存質量。筆者于2005年1月～2008年12月采用瓦合式游離背闊肌肌皮瓣修復頜面部洞穿性缺損9例，功能及外形均取得滿意的效果。

1臨床資料

本組9例患者，其中男性6例，女性3例，年齡34～69歲，下瞼基底細胞癌6例，內眥部鱗狀細胞癌3例，均為手術后復發患者。來我科就診前均已在外院接受手術1～3次。術前常規CT或MRI檢查顯示:9例患者復發腫瘤都侵犯下瞼和面部皮膚，均不同程度侵及眼眶、眶內容物、鼻腔、上頜竇、篩竇鼻骨等鄰近組織。腫瘤根治手術所致面部洞穿性缺損并眶內容物缺損畸形均采用瓦合式游離背闊肌肌皮瓣I期修復，9例全部成活(100%)。背闊肌肌皮瓣供區直接拉攏縫合。肌皮瓣受區常規放置負壓引流，于術后24～48h拔除。9例患者傷口均I期愈合。常規于術后3～4周開始接受放療。治療后對9例患者全部做了隨訪，術后半年復查CT或MRI，未見有腫瘤復發者。有3例患者接受肌皮瓣去脂修整術，經0.5～3年隨訪，患者功能及外形恢復良好。

2手術要點

2.1 腫瘤的切除與根治:對于面部皮膚惡性腫瘤，特別是術后復發患者，應本著對病損“除惡務盡”的原則切除和根治。術前常規進行CT或MRI檢查，了解腫瘤侵及的范圍和深度，評估腫瘤清除術后可能形成的缺損數量和需要填充的組織量。皮膚擴大切除的范圍應足夠大，累及的副鼻竇粘膜應行根治術，對受侵犯的骨性組織應去除直至正常組織。對可疑者可行術中冰凍檢查。

2.2 背闊肌肌皮瓣的設計與血管吻接:在設計肌皮瓣前，應根據腫瘤清除后可能形成的缺損數量和范圍估計需要填充的組織量，并進行反復“試樣”比較。用超聲多普勒儀探測受區血管血流和管徑，確定是用顳淺血管還是面動(靜)脈為吻合血管。由于管徑相近，一般盡量選用顳淺血管作為吻接血管。背闊肌肌皮瓣切取按常規進行。

3典型病例

某女，43歲。因左下瞼基底細胞癌術后復發20年，左眼失明1年入院。患者于20年前在當地醫院診為著色性干皮病并發左下瞼基底細胞癌并接受手術治療。首次手術后半年、2年后均因腫瘤復發又進行了兩次手術治療。第三次手術后1年，腫瘤再次在眼瞼和面部多處復發，因對治療結果失望和接受錯誤信息，隨后未再做其它治療。1年前，左眼視力逐漸下降并失明，近日出現鼻通氣不暢逐漸加重來診。入院專科檢查見:額、面頰、下唇數處大小不等結痂皮損。左眼球、眼瞼為潰瘍壞死組織替代，無正常結構。左鼻腔通氣部分受限。左上齒齦溝處局部潰瘍形成。CT檢查結果:左鼻腔、副鼻竇巨大軟組織塊影，約7.2cm×5.5cm×6.5cm，左側副鼻竇骨質、左眶內側壁吸收破壞，左眼晶狀體、前房結構不清，眼周組織與腫物分界不清。全麻下行預防性氣管切開，面部多發病灶擴大切除，左眶內容物剜除，左眶下壁部分去除，左上頜竇內側壁、前壁去除，左上頜竇、篩竇根治術，術中產生鼻腔和口腔洞穿性缺損，左上頜竇、篩竇開放，左眶內容物缺如。在左側設計20cm×10cm瓦合式背闊肌肌皮瓣，與左側顳淺血管吻接。左眶區、左上頜竇各留置負壓引流管1根并于術后48h拔除。術后進流食3天后改為半流食，1周后正常進食。常規應用抗生素3天、改善血液循環藥物1周。面部術后1周拆線，肌皮瓣供區8～10天間斷拆線出院(圖1～4)。術后4周開始放療。術后半年MRI復查局部未見腫瘤復發。

4討論

基底細胞癌(BCC)和鱗狀細胞癌(SCC)是體表最常見的兩種皮膚癌[1]。其中BCC比例最高，占所有皮膚腫瘤的65%～75%[2]。眼瞼是基底細胞癌好發部位[3]。手術切除是BCC和SCC的最常用治療手段。一般認為，對于SCC常在距腫瘤邊緣1.0～2.0cm擴大切除，對BCC則擴大0.5～1.0cm切除即可。對發生在下眼瞼、內眥、鼻尖等特殊部位的腫瘤，由于擔心發生術后容貌和器官繼發畸形，切除范圍常常較為保守，容易導致腫瘤復發。盡管BCC惡性程度低，罕見遠處轉移，但部分BCC復發病例會向周圍和深部組織侵蝕生長，可引起廣泛破壞[3]。本組病例中的6例BCC患者，復發最快者術后僅3個月，其中2例為術后第3次復發，有3例不得不剜除眶內容物。由此可見，首次手術時，對腫瘤“除惡務盡”是首要考慮因素，其次再考慮對容貌的影響。眼瞼部位復發的BCC有可能引起眶內、眶周和上頜竇局部器官和組織侵蝕性破壞，應給予足夠重視。

傳統修復面部洞穿性缺損的術式較多[4]。有局部或臨位皮瓣法，帶蒂胸大肌肌皮瓣法，一個或兩個游離皮瓣折疊或瓦合法等。隨著顯微外科技術在整形外科的廣泛應用和發展，采用游離(肌)皮瓣修復洞穿性缺損已比較廣泛。面中部術后復發的惡性腫瘤，侵犯范圍較廣，位置深，治療難度大。病灶常累及眶內容物和眶壁、上頜竇上壁、前壁、內側壁和上頜竇底，腫瘤根治后常繼發鼻腔和(或)口腔洞穿性缺損，以及眶內容物缺失。一次手術修復需要封閉的洞穿性缺損數量多，如鼻腔面、口腔面和面部皮膚表面缺損。需要填充的組織量大，如眶內、上頜竇腔隙填充。對術者的整形修復技術，特別是顯微外科修復技術有更高的要求。背闊肌肌皮瓣具有血管變異少，解剖位置恒定，血管蒂長，血運豐富，可攜帶組織量足，供區可直接縫合等諸多優點，成為較理想的游離肌皮瓣供區。制備瓦合式游離背闊肌肌皮瓣時，應根據術前設計“試樣”的結果，先將肌皮瓣遠端與鼻腔或口腔洞穿性缺損邊緣用可吸收縫線縫合固定，使肌皮瓣皮面朝向鼻腔或口腔粘膜面。縫合應嚴密，以免傷口邊緣術后滲血和食物等流入術區引發感染。可吸收縫線線結留在口腔或鼻腔粘膜面。在肌皮瓣的折疊處，即非暴露在口腔、鼻腔粘膜和面部表面處，則進行去表皮處理，根據需要修復的創面數量，形成2～3個“皮島”，分別作為鼻腔襯里、口腔襯里和修復面部皮膚缺損。肌皮瓣位置擺放應合理，避免血管蒂過度折疊和扭曲。填充上頜竇和眶內時，僅需保留適量的肌肉和皮下組織，不宜過量，以免術后組織腫脹壓迫，導致肌皮瓣血運障礙和術后外觀臃腫。由于受區粘膜、松質骨創面，加上肌皮瓣血流再通后滲血較多，應做好局部負壓引流，慎勿壓迫。術后應重視口腔、鼻腔清潔護理[5]。保持呼吸道通暢，防止滲血和呼吸道分泌物過多導致窒息發生，必要時行預防性氣管切開。背闊肌肌皮瓣移植后，肌肉組織因失神經支配而于術后3個月左右發生纖維化，外形會變薄一些。但部分病例因組織量過多外觀仍顯臃腫。本組病例中有3例在術后半年后接受皮瓣去脂術。

總之，應用瓦合式游離背闊肌肌皮瓣修復面中部惡性腫瘤切除術后洞穿性缺損可以取得良好效果，值得推廣。

[參考文獻]

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[4]汪良能，高學書.整形外科學[M].北京:人民衛生出版社，1989:627.

[5]張風進，宋文芳.兩種手術方法治療慢性淚囊炎的療效比較[J].臨床和實驗醫學雜志，2003，2(3):176-177.

[收稿日期]2010-03-20[修回日期]2010-05-08

編輯/張惠娟

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