問題隆鼻的數字化評估

[摘要]目的:利用計算機輔助數字技術，為隆鼻整形手術探索出一種植入體的設計與評價技術，解決了植入體的內部貼合準確和外部造型美觀問題，增加手術成功率。方法:對18例2～4個月前行硅膠假體隆鼻術者，行鼻部CT掃描及三維重建，進行主觀上的效果評價和數字化評估。結果:患者對隆鼻術后效果的主觀滿意率為50%，同時經CT掃描數字化評估，發現存在問題的隆鼻術發生率高達80%。結論:CT三維數據促進假體的雕刻技巧和隆鼻手術操作技術的改進，直接提高隆鼻術后效果。

[關鍵詞]硅膠假體;隆鼻;CT檢查;三維重建

[中圖分類號]R765.9[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)05-0672-03

Evaluation of rhinoplasty based on numeric technology

ZHANG Jin-guang，HE Le-ren，ZHUANG Hong-xing，JIANG Hai-yue，YANG Qing-hua，WANG Shu-jie

(Auricular Reconstructive Center，Plastic Surgery Hospital，Peking Union Medical College，Chinese Academy of Medical Science，Beijing 100144，China)

Abstract:ObjectiveBased on the computer-assisted numeric technology was put forward to design the silastic implant in rhinoplasty.This technique solved perfectly the joint accuracy between implant and the nosebone and the outer shape of the implant.Thus the operation effect was increased greatly.Methods18 patients of augmentation rhinoplasty received cranial CT scanning and aestheticevaluation. ResultsAlthough 50% of patients were pleased with their augmentation rhinoplasty.80%of problems can be discerned，if evaluated by CT-scan. ConclusionCT 3-dimensional data help modification in prosthesis，whichhad a direct effect on postoperative aesthetic effects.

Key words:silica gel prosthesis;augmentation rhinoplasty;CT scanning;3Dreconstruction

筆者對18例硅膠假體隆鼻術后的求術者采用鼻部CT斷層掃描及三維重建的方法評估了隆鼻術后效果，結果表明假體的雕刻與術后的美容效果和并發癥直接相關，并且說明了基于CT掃描數字化技術有助于提高個性化隆鼻術手術效果。

1臨床資料

1.1 隨機選擇18例硅膠假體隆鼻術后的患者。18例(女性16例;男性2例)，平均年齡22(20～35)歲。隆鼻術在2～14個月前完成，柳葉形假體5例，L形假體13例;鼻內側緣切口13例，鼻小柱切口2例，蝶形切口3例，所有觀察對象都接受鼻部的CT掃描及CT數據三維重建。

2術后評估

2.1 外觀效果評估:額鼻角不流暢3例，鼻假體偏斜3例，鼻體高度不滿意2例，鼻根高度不滿意2例，鼻尖發紅4例，鼻孔形狀不滿意5例。(有的患者存在一項以上不滿意項目)。

2.2 CT數據評估:18例求術者均接受鼻部CT層掃描，并三維重建。正面觀:4例假體中線的鼻根部向左偏斜。側位觀:6例假體的鼻根部與額鼻縫不相接觸或假體未達額鼻縫，9例假體的鼻背部位與鼻骨間存在空隙或偏移。

3討論

隆鼻手術前，施術者通過和受術者的口頭交流，同時參考鼻部美學的標準，根據受術者的臉型、鼻形及個人的整體氣質，進行鼻假體的設計和雕刻。由于這種醫患溝通是一個模糊的、半定性、難量化的過程，受術者沒法明確、完整、定量表達自己的意愿，施術者也不可能完全明白受術者的要求。這導致許多受術者對術后效果不滿意。醫生通過術前捏起患者鼻根部皮膚，從側面觀察不同高度的鼻根部效果，尋找求醫者與醫師均可接受的鼻背高度，這一方法存在誤差。筆者認為將CT掃描數據應用于隆鼻植入體的設計和量化的評估，既滿足了患者的個性化需求，又提高了手術效果。

3.1 隆鼻植入體數據的三維重建:按東方人的審美觀，東方人的美鼻標準應該是側面觀，以額、鼻根、鼻背、鼻尖為連線的“S”形曲線充分表現了鼻的立體構型[1-2]。鼻部指標主要有鼻額角、鼻面角、鼻尖角、鼻基底角、鼻唇角、鞍度、鼻尖高等[3]。植入體外觀設計時，根據具體患者的臉部輪廓，結合以上指標，調整患者鼻尖的高低，直至患者滿意。CT掃描可以得到高質量的患者骨骼和軟組織的斷層影像，通過電子解剖和旋轉影像可以從各個方面觀察3DCT影像，并能得到不同組織類型的影像圖像，觀察隱蔽的深部組織結構，詳細了解各解剖結構的空間位置關系，并可通過對影像圖像的數字分析，精確測量距離、容積、表面積和組織密度等[4]。為保證三維重建的精度，關鍵部位包括病變部位和骨骼變化較大的部位的CT掃描層厚度應盡量小，如層厚1mm，平面輪廓提取后形成離散的二維圖像，通過三維插值計算，形成連續的空間立體影像。三維重建后的立體影像，采用適當的處理，可以得到逼真的三維立體結構圖像[5]。

3.2 鼻假體的雕刻和置入的操作大多依靠術者的經驗性的判斷，存在盲目性，而數字化CT三維重建有助于對術后假體與上頜骨、鼻骨關系的客觀的定量的分析。本組18例患者中，雖然患者對隆鼻效果的主觀滿意率達50%，但是結合鼻部CT數字化綜合評估存在問題的隆鼻術發生率高達80%，這種反差是因為患者和手術者最關注鼻部外部形態，而對內在的假體問題了解較少。鼻背皮膚與鼻周皮膚過渡不平緩或出現臺階導致術后鼻形不理想[6]。鼻部CT軸位(圖1、2)發現:假體腹側接觸面與鼻骨的軸位角度不吻合，假體腹側與鼻骨間存在間隙。假體腹側在鼻骨的梨狀孔上緣與鼻骨先接觸，假體上端懸空，加上鼻翼、上唇部位表情肌肉收縮舒張作用，鼻尖部位不斷受到向下的推擠力，這是一些術后假體松動，向鼻尖移動，推擠鼻尖，假體鼻根部抬起，鼻尖皮膚變紅的重要原因。

鼻假體的良好固定是保證隆鼻效果的必要條件[7]。筆者認為:在鼻礁石部即鼻軟骨和鼻骨有重疊的部分，是鼻背平面最高點，類似“駝峰”樣改變，此點雕刻不到位，會導致假體呈“翹翹板”樣畸形。所以，在假體腹側的雕刻中，此處相對應的假體部分必須重點雕刻，此處不需要加高。只有達到鼻假體整體腹面和鼻部骨面均緊密貼合，側面觀才能能達到自然流暢的弧形，并防止此處鼻背過高、假體滑動，避免鼻根空虛浮動或鼻尖發紅甚至假體外露。圖3～6所示，由于短臂的長度不足，達不到上頜骨的前鼻棘，而且如果短臂周圍組織固定不牢靠，因此短臂就起不到抬起鼻尖的作用。短臂的移位，直接影響了鼻假體整體的穩定。柳葉形鼻假體沒有短臂支撐，其隆起鼻尖的作用有限。

從圖3側位片可見鼻背弧度生硬，沒有適當的弧度曲線，外形不理想。圖4～6示L形長臂與鼻骨吻合不理想，短臂右偏，這提示假體的良好固定與短臂的雕刻有密切關系。

筆者認為:理想的鼻假體與機體接觸必須緊密舒適，無臺階感，形成穩固的騎跨是假體植入的關鍵。鼻假體腹側雕刻時，通過CT數據三維重建，可以數字化測量鼻周圍各個角度、鼻礁石部所在位置、鼻小柱的高度，雕刻時心中有數，使假體與鼻骨和鼻軟骨相嵌，使術后鼻梁略有弧度或成直線形，并在選定的鼻額角處形成最低點，防止“翹翹板”樣表現。短臂的長度要以假體置入后，用手輕壓鼻尖，不感覺有頂撞力為度，否則會有頂破鼻尖皮膚的可能。鼻根部凹陷明顯者，在假體相應鼻根部的位置應厚一些。假體邊緣應修薄，使假體與機體銜接自然。本組病例中，CT三維重建圖顯示假體短臂偏移，這說明L形假體的短臂宜放在兩鼻翼軟骨內側中間，隧道要分離得夠深，宜分離到前鼻棘，這樣保證放入的短臂在不彎曲、無張力的情況下放入。假體置入后所形成的鼻梁，線條流暢平滑，男性應挺拔，女性應鼻尖微翹，最低點應在黃金點稍上處。為了增加鼻根部的挺拔效果，應使假體在其兩側面稍有凹陷，假體的鼻根處應稍平坦且有一定的寬度，長方形臉鼻長者、鼻根寬者可以稍寬些。面部清秀者，鼻根寬度稍窄些。從本組病例中，盡管有的三維圖像中見到假體短臂偏移，但外觀表現不甚明顯，這說明:假體形成對鼻骨部位的外鼻形狀影響較對軟骨處影響為大，故假體上部腹側雕刻的重點應在骨性部分的相應部位;而對鼻尖部的影響主要是假體的長度、厚度、軟硬度以及“L”短臂的高度，假體的下部背側雕刻對鼻尖的高度的影響大。圖3側位照可見由于L形假體短臂長度雕刻不合適，而且長臂下部雕刻鼻背弧度太直，導致術后效果不佳。

綜上所述，鼻假體的鼻骨面形狀影響假體的固定，而假體的皮膚面的形狀則影響鼻背弧度、鼻尖高度。由于假體腔穴剝離等非直視下的操作誤差，植入體實際植入時下表面不一定能直接和鼻骨、軟骨貼合。CT相關的數字化技術提供了量化的直觀的顯示，可以測量鼻骨與周圍額骨、上頜骨的角度[8]，提高了術后效果評估的準確性。

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[收稿日期]2010-02-23[修回日期]2010-04-17

編輯/張惠娟

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