局部皮瓣修復體表較小的惡性腫瘤切除后創面

[摘要]目的:探討應用各種局部皮瓣一期修復體表較小的惡性腫瘤切除后遺留創面的優勢。方法:2005年2月～2010年2月對我科收治的20例較小的體表惡性腫瘤病例，采取將較小的體表惡性腫瘤及其邊緣0.5～3cm正常組織一起切除并徹底清創的方法，綜合考慮創面的性質、部位、大小等因素，設計局部皮瓣一期修復切除后遺留的創面。結果:全部病例堅持隨訪，隨訪期1～5年，僅有一例復發，創面均完全愈合，皮瓣均成活，外形恢復滿意，覆蓋創面的組織顏色、質地與其周圍組織符合性好。結論:運用靈活的局部皮瓣技術在修復體表較小的惡性腫瘤切除后遺留的創面上優勢十分明顯。

[關鍵詞]局部皮瓣;惡性腫瘤;創面修復

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)05-0629-03

Using local skin flap in repairing smaller m alignant wound in the surface

WANG Yan，LI Qiang，LI Sen-kai，ZHOU Chuan-de，LI Feng-yong，LI Yang-qun，HU Jin-tian，ZHOU Yu，DING Jian

(The Tenth Department of Plastic Surgery Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100144，China)

Abstract: Objective To stady the advantage of using various of local skin flap in primay repairing smaller m alignan wound in the surface.MethodsIn our department from February 2005 to February 2010，according to the lesion type，location，and size，smaller m alignant tumors were excised including the 0.5 to 3 cm normal tissue around the tumor and the wounds were debrided completely.The defects were immediately repaired by using local skin flap.ResultsAfter operation，all patients were persevered to follow up for 1to 5 years，with all flaps well survive and relapse in only one case. All the refractory wound healed well. The appearance results were satisfactory. The color and texture of the covered tissue was well fitted surrounding normal tissue.ConclusionA clear advantage can be achieved with plastic surgical technique for using local skin flap in repairing smaller m alignant wound in the surface.

Key words:Local skin flap;m alignant tumor;repairing wound surface

基底細胞癌、鱗狀細胞癌、惡性黑色素瘤、脂肪肉瘤等是常見的皮膚惡性腫瘤。整形外科界以手術切除為主要治療手段，切除后遺留的創面可采取多種修復手段進行修復。筆者總結2005年2月～2010年2月間，我科應用局部皮瓣修復體表較小的惡性腫瘤切除后創面共20例，均取得較好的術后效果，并經過1～5年時間隨訪，隨訪結果好。因此，筆者認為應用該手術方法修復體表較小的基底細胞癌、鱗狀細胞癌、惡性黑色素瘤、脂肪肉瘤等切除后創面的優點突出。現將我科這幾年來的研究和應用體會介紹如下。

1臨床資料

1.1 一般資料:本組20例均為經過外院綜合治療后因復發或外形不佳入院求治的病例。其中，男性14例，女性6例，年齡34～65歲。病灶性質:基底細胞癌13例、鱗狀細胞癌5例、脂肪肉瘤1例、惡性黑色素瘤1例。病變位于頭面部17例，軀干部2例，足趾部1例。病變切除后形成的創面面積最小為3cm×2cm，最大面積為10cm×10cm，其中有6例合并有皮膚破潰及骨膜侵襲，并伴膿性分泌物滲出。全部病例均應用局部皮瓣修復成功，術后均經組織病理檢查確診。

1.2 腫瘤切除:手術以完整切除為原則，首先不考慮創面是否能夠對合的問題。一般范圍是切除腫瘤及距離腫瘤邊緣0.5～1cm的正常組織，深度是深及皮下組織或深筋膜，若腫瘤基底與肌肉有粘連則切除部分肌肉(尤其是瞼緣皮膚較薄的區域。對于惡性度高的腫瘤或復發病例或因炎癥或瘢痕等影響，原發病變范圍不易確定的，切除范圍可相對擴大(0.5～3.0cm)。

1.3 局部皮瓣的選擇:根據創面的部位、形狀、大小、有無嚴重攣縮情況、創基條件、周圍的皮膚條件及血液供應情況設計不同的局部皮瓣修復創面，供區采用直接拉攏縫合或游離植皮覆蓋。本組的20例病例中，采用額部皮瓣3例、鼻唇溝皮瓣4例、矩形皮瓣2例、皮下組織蒂皮瓣1例、雙葉皮瓣6例、易位皮瓣4例。

2結果

13例基底細胞癌中，4例腫瘤細胞侵襲顱骨骨膜、頭皮破潰并有膿性分泌物滲出，其余病例病理回報切緣及基地均為陰性。1例脂肪肉瘤中，患者因個人原因不愿擴大切除，僅將腫瘤切除后隨訪3年未見復發。1例惡性黑色素瘤，患者因年齡已高提出不做擴大切除，術后隨訪9個月時發現腫瘤遠位轉移，遂至綜合醫院治療，后未繼續隨訪。

全部20例病例術后均I期愈合，愈合良好，無并發癥。外觀修復均較滿意，無明顯的色素沉著或色素減退，無明顯的瘢痕增生，無面部不對稱，亦無眼耳口鼻功能和形態改變。

20例病例中，除1例惡性黑色素瘤病例隨訪9個月后未再隨訪，其余病例隨訪時間1～5年。20例病例中，1例惡性類色素瘤病例術后9個月時發生遠位轉移，其余19例病例均無復發和遠位轉移，成功率95%。

3典型病例

3.1 病例介紹:患者男性，44歲，于2002年發現左枕部頭皮腫物，當時為“很小的腫塊”。曾在當地醫院行“腫物切除術”，術后病理診斷為基底細胞癌，后在當地醫院行放射治療。2008年12月，患者在原腫物部位出現皮膚瘙癢，局部潰破形成潰瘍，并伴有污穢的滲出物。患者病情逐漸加重，遂來我科，以求手術治療(如圖1) 。另一病例，男，男性65歲，背部基底細胞癌，具體情況見圖2

3.2 手術方法:根據病變位于左枕部選擇手術體位為右側臥位。手術分兩組進行。第一組:處理左枕部基底細胞癌創面。以美藍畫線標記左枕部切除范圍，以腫物的潰瘍面為中心，范圍擴大至距腫物邊緣0.5cm處的皮膚。以碘伏紗布填塞潰瘍面，并以絲線固定碘伏紗布防止腫瘤細胞種植性轉移至其他部位。0.5%利多卡因局部浸潤麻醉生效后，尖刀依次切開頭皮，淺筋膜，至骨面，超過標記的皮膚切緣約1cm，形成口小底大的燒瓶狀創面，測量腫瘤切除后遺留創面約10cm×10cm大小。因腫物切除后創面較大，故準備游離植皮覆蓋創面。第二組:采取左側臀部皮膚0.7mm厚中厚皮片10cm×10cm大小。供區創面充分止血、油紗覆蓋后包扎固定。第一組繼續進行:用骨膜剝離子將該潰瘍下方的骨膜一并剝離，見骨膜附著不緊密，無粘連。設計帶血管蒂易位皮瓣:常規局部浸潤麻醉生效后依次切開皮膚、淺筋膜，在帽狀腱膜淺面向皮瓣蒂部分離，將帶蒂皮瓣逆時針旋轉，覆蓋創面，以0號絲線全層縫合。然后將切取的厚中厚皮片游離移植在易位皮瓣轉移后遺留的創面上，即在帽狀腱膜淺面游離植皮，并在植皮下放置引流管。以0號絲線間斷縫合，包堆紗布，打包固定。術后及時將切除腫物送檢。

4討論

4.1 應用局部皮瓣修復體表較小的惡性腫瘤切除后創面的優點:我科這幾年應用局部皮瓣修復體表較小的惡性腫瘤切除后的創面，效果顯著。現將這種方法的優點總結如下:①理念科學:我們巧妙地將整形外科原則與幾何學原理、力學原理三合為一，綜合考慮局部各因素，科學地設計各種局部皮瓣覆蓋創面;②切除徹底:我們首先保證切除的范圍足夠，而不考慮創口是否能直接閉合，盡可能徹底切除病灶，降低了復發率和遠位轉移率;③一期修復:我們所有的病例均采取腫物切除后一期修復創面、供區直接縫合或游離植皮覆蓋，縮短了手術時間，也減輕了患者的痛苦;④保證血運:由于創面不使用直接縫合或游離植皮，而是采用合理的、蒂部扭轉度最小的局部皮瓣覆蓋，既緩解了創面張力又保證了血運。這樣創面愈合速度快且抗感染度好;⑤外形佳:局部皮瓣修復的特點就是顏色、質地和功能均與原部位組織相近，術后外形滿意度高。

4.2 基底細胞癌、鱗狀細胞癌、惡性黑色素瘤和脂肪肉瘤的診斷并不困難，我們整形外科收治的病例大多為經過外院放化療治療，有外院的病理確診的，故入院后立即行完整的手術切除，一期應用局部皮瓣轉移修復這些惡性腫瘤切除后遺留的創面是完全可行的。

整形外科臨床常用的局部皮瓣有很多種，分類也多種多樣，如:推進皮瓣、樞軸皮瓣、插入皮瓣。推進皮瓣，有單蒂推進皮瓣、雙蒂推進皮瓣、Burow楔形皮瓣、風箏皮瓣、A-T皮瓣等不同的設計方式。樞軸皮瓣，有旋轉皮瓣(經典的旋轉皮瓣和O-Z皮瓣)、易位皮瓣等類型。其中的易位皮瓣設計靈活性更強，類型更多，有經典的易位皮瓣、菱形皮瓣、雙葉易位皮瓣、鼻唇溝皮瓣、額鼻皮瓣和對偶三角皮瓣等之分[1-2，7，10]。在此提出，易位皮瓣是我科選用最多的皮瓣。

局部皮瓣類型眾多，同一種皮瓣可以被用以修復不同部位的缺損，而某一區域的缺損亦可用不同的皮瓣修復。故我們認為合理選擇和設計最佳的皮瓣修復受區是十分必要的:①根據受區的部位、深度、大小、形狀、缺損組織和周圍組織的色澤質地選擇;我科收治的基底細胞癌病例多見于頭面部等暴露部位，嚴重影響美觀;若基底細胞癌切除后創面在額部，則較多的設計應用H型皮瓣、A-T皮瓣和經典的易位皮瓣修復;若腫瘤切除后創面在頭頂，則多用O-Z皮瓣、經典的易位皮瓣修復[3-4]。如上文介紹的圖1病例:由于病損在左枕部，腫物侵襲骨膜，腫物切除后骨外露，故選用橢圓形易位皮瓣覆蓋創面，供區用臀部厚中厚皮片游離移植在帽狀腱膜淺面覆蓋，這種方法也是為了保證局部毛發狀態;②局部皮瓣要求設計簡單、轉移方便;③注意皮瓣的長寬比例，頭面部1.5:1～3:1，其他部位一般不超過1.5:1;④注意遵循血管走向設計，避免設計的皮瓣超過軀體中線，保證血運;⑤局部皮瓣的設計面積應為創面的10%～15%，目的是減少縫合后的張力，保證血運。

4.3 局部皮瓣移植修復體表較小的惡性腫瘤創面的注意事項

4.3.1 首先，強調徹底切除腫瘤，不怕創面對合不上。以擴大切除為原則，基底細胞癌切除周邊擴大至正常組織的0.5～1.0cm，深度達深筋膜甚至骨膜;鱗狀細胞癌切除的范圍應在病損周圍0.5～2.0cm的正常組織內，深度以能廣泛徹底切除為度;惡性黑色素瘤術切除腫物周圍1.5～3.0cm范圍，深度達深筋膜。

4.3.2 其次，術中切下的組織立即送病理檢查，術后密切隨訪。基底細胞癌重要特點是生長緩慢，極少轉移，我科收治13例患者，病例回報均為基底細胞癌，術中徹底切除，術后隨訪1～5年期間均無復發和轉移。如上文圖2所介紹病例，腫物位于背部，周圍可利用的組織豐富，故徹底切除后選用一長形旋轉皮瓣覆蓋創面，供區直接拉攏縫合，術后隨訪無復發。惡性黑色素瘤其惡性程度比較高，容易轉移，預后不好，術后隨訪結果不甚理想，我科收治的1例惡性黑色素瘤病例術后9個月時發現遠位轉移，患者轉入綜合醫院繼續治療后未再隨訪。1例脂肪肉瘤，腫瘤位于左下腹壁，切除后病理已確診，但患者要求不做擴大切除，術后隨訪3年無復發[5-6，8-9]。

4.3.3 第三，局部皮瓣移植后不用結扎的方式防止皮瓣下積血積液，而要放置皮下引流。這樣也是為了保證皮瓣血運。

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[收稿日期]2010-03-10 [修回日期]2010-04-26

編輯/張惠娟

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