雙頜手術聯合術后快速正畸矯治唇腭裂術后嚴重雙頜畸形

[摘要]目的:探討應用雙頜手術聯合術后快速正畸建牙合矯治唇腭裂術后嚴重雙頜畸形的方法。方法:2002 年1月～2006 年4月，共收治唇腭裂術后嚴重雙頜畸形患者18例(男8例，女10例)，年齡16～33 歲，平均24.5 歲。單側唇腭裂15 例，雙側3例，所有患者術前均未接受過正畸治療，均聯合應用雙頜手術和術后快速正畸建牙合矯治唇腭裂術后嚴重雙頜畸形。結果:18例患者手術后效果良好，復查頭顱X線片，上、下頜骨位置均達到術前設計位置。手術前后頭影測量結果(SNA角、SNB角，ANB 角)t檢驗，具有顯著性差異(P<0.05)。經過3～8 個月快速術后正畸治療，均建立良好的牙合關系，恢復正常咬合功能。隨訪3～7 年，效果穩定。結論:唇腭裂術后嚴重雙頜畸形采用雙頜手術聯合術后快速正畸，不但能夠顯著地改善雙頜畸形，而且可以快速建立正常咬合關系。

[關鍵詞]雙頜畸形;雙頜外科;正畸;唇腭裂

[中圖分類號]R782.2R783.9 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455(2010)05-0681-04

Simultaneous bimaxillary orthognathic surgery and rapid orthodontics postoperation for correction of secondary severe bimaxillary deformities in cleft patients

REN Min1，TENG Li2，SUN Xiao-mei2，GUI Lai2

(1.Department of Breast Surgery，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022，Anhui，China;2.Plastic Surgery Hospital， Peking Union Medical College，Chinese Academy of Medical Science)

Abstract:ObjectiveTo investigate an effective method of simultaneous bimaxillary orthognathic surgery and rapid orthodontics postoperation for correction of secondary severe bimaxillary deformities in cleft patients.Methods From January 2002 to April 2006， 18 cleft patients suffering from secondary severe bimaxillary deformities were treated. 8 males and 10 females， aged from 16 to 33 years (mean age: 24.5 years). 15 patients were unilateral cleft and 3 were bilateral cleft. All patients hadn't received orthodontics preoperation and were treated by bimaxillary orthognathic surgery accompanied with rapid orthodontics postoperation for deformities correction.Results All 18 patients were satisfied with their appearances and dental articulation after operation. With an X-ray re-examination，maxillary and mandibular bone were returned to their normal position in all patients.Angles of SNA， SNB and ANB of X-ray cephalometry were measured，In statistical analysis， the correlation of angles between before and after operation were statistically significant(t test;P<0.05).All patients got the normal occlusion and the satisfactory intermaxillary relationship with rapid orthodontics treatment of 3～8 months. After a follow up of 3 to 7 years，dental arch had good appearance.ConclusionThe simultaneous bimaxillary orthognathic surgery and rapid orthodontics postoperation is efficient for correction of secondary severe bimaxillary deformities in cleft patients.It can not only correct bimaxillary deformities notablely，but also establish normal occlusion rapidly.

Key words: bimaxillary deformities;bimaxillary orthognathic surgery;orthodontics;cleft palate

唇腭裂是口腔頜面部最常見的先天畸形，手術后常伴有繼發的頜骨畸形。由于先天的發育畸形、異常的咬合功能機制及唇腭裂修復手術的創傷和術后瘢痕的限制，唇腭裂患者面中、下部畸形較一般的牙頜面發育畸形更為嚴重和復雜，不僅在咀嚼、發音等口腔功能方面具有不同程度的障礙，而且影響美觀，給患者帶來嚴重的心理壓力和強烈的自卑感[1]。如此嚴重的畸形，單純的正畸或正頜手術都不能同時有效地改善外形及功能。2002年1月～2006 年4月，筆者在總結其他學者各種改進方法及患者自身特點的基礎上，將雙頜手術Ⅰ期用于矯治嚴重頜骨畸形，配合術后快速正畸矯治唇腭裂術后嚴重雙頜畸形患者18例，取得了良好的效果，使患者的面型和牙合關系取得了最大程度的改善。

1資料和方法

1.1 一般資料:本組18例患者(男8 例，女10 例)，年齡16～33歲，平均24.5歲。單側唇腭裂15 例，雙側3例。經臨床及X 線片或螺旋CT檢查均有繼發嚴重雙頜畸形的主要表現。面中1/3 頜骨明顯后縮，伴有下頜輕度或明顯前突，牙列不齊，咬合紊亂，全牙弓反牙合，部分開牙合，牙槽嵴均未進行過植骨。術前X 線頭影測量SNA 角77～80°(正常值:82±1°)，SNB 角79～82°(正常值:79±1°)，ANB 角1～-5°(正常值:3±1°)。由于經濟條件和時間限制等多種原因，所有患者術前均未接受過正畸治療。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備:所有患者術前常規檢查，拍攝頭顱正側位X 線片，制備咬合記存石膏模型。術前正畸科與正頜外科共同進行外科正畸的測量、分析，制定手術和術后正畸方案，預測和模擬手術。上頜前移和下頜后退程度主要依據X 線頭影測量上、下頜骨位置的關系確定，同時考慮術后形成的覆蓋在正畸能夠矯正的范圍之內。完成模型外科后，正畸科根據手術設計在術前為患者粘貼固定矯治器。選用帶鉤的方絲托槽(杭州新亞生產)，弓絲采用0.014～0.016\"的Ni-Ti 圓絲或澳絲，于術前1 天粘貼固定矯治器。依患者牙齒的整齊程度對托槽進行完全結扎或部分結扎。2 例患者因個別牙齒條件太差，咬合過緊，術前無法粘貼托槽、帶環等，只好在術后進行粘貼。根據模型外科的咬合關系用自凝塑料制作中間和終末牙合板。

1.2.2 正頜手術:常規鼻插管全身麻醉，采取口腔前庭溝切口完成上頜高位Le Fort I型截骨術和牙槽嵴裂自體髂骨移植[2]以及下頜升支矢狀劈開截骨術[3]。依患者的畸形程度和類型先前移上頜骨，安放中間牙合板，確定上頜移動至術前設計位置，行微型鈦板、鈦釘固定上頜截骨段;然后依據上頜骨位置后退下頜骨，安放終末牙合板，鋼絲臨時頜間結扎，以上頜骨為標準再確定下頜骨新位置，同樣采用微型鈦板、鈦釘堅強內固定下頜骨，縫合切口，加壓包扎，一般不放置引流。

1.2.3 術后正畸:于正頜術后第2天開始進行頜間牽引。術后患者均不同程度出現開牙合，有的嚴重開牙合、偏牙合，有的表現出上頜前移或下頜后退不足、前牙覆蓋過小或過度、前牙覆蓋過大。根據出現的畸形情況，用3M 橡皮圈進行彈性頜間牽引。覆蓋適中的采用垂直牽引，覆蓋過小的采用Angle III 類牽引，覆蓋過大的采用Angle II 類牽引，偏牙合者接受斜行牽引。依咬合關系的改善情況隨時調整牽引的方向及牽引力的大小。由于本組患者均未進行術前正畸，牙齒排列不齊，此時一并進行調整，并依據調整排齊的進度盡早更換較粗、硬度較大的弓絲。術后近期復診采用較短周期，根據牙齒的移動方向和速度以及患者的感覺反應調整矯治力，一周2次至兩周1次，逐漸加長調整間隔，直至4周1次。目的在于隨時調整矯治器牽引力的大小和方向，防止牽引力量過大牙齒松動、過度伸長，或力量過小矯正過緩，或方向偏斜導致新的畸形。并指導患者清潔口腔，避免牙齦炎癥、牙齒松動影響術后正畸。

2結果

本組18 例患者手術后即刻面型及牙合關系明顯改善(上頜前移的距離為6～8mm，下頜后退5～7mm)，復查頭顱X 線片示上、下頜骨位置均達到術前設計位置，術后X線頭影測量SNA 角79～82°，SNB 角77～80°，ANB 角3～0°。將三個角度手術前后測量值采用SPSS11.5進行t檢驗，均為P<0.05，具有顯著的統計學差異。術后軟組織傷口均一期愈合，無感染及骨段壞死。經過3～8個月快速術后正畸治療，均建立良好的上下頜骨關系，達到較好的牙齒覆牙合、覆蓋，面型滿意。隨訪3～7 年，效果穩定，牙合關系良好，面型協調，無畸形復發現象。X 線片亦未見明顯復發及骨質吸收，植骨區密度與周圍接近。

3典型病例

某男，18歲。唇腭裂術后嚴重上頜后縮合并下頜前突畸形，伴有左側牙槽嵴裂。術前X線片頭影測量結果:SNA 角79°， SNB角82°，ANB 角-3°。于2004 年7 月行“上頜高位Le Fort I型截骨術+牙槽嵴裂自體髂骨移植+下頜升支矢狀劈開截骨術”矯正嚴重雙頜畸形和牙槽嵴裂。術前1 天上、下前牙及雙尖牙粘貼帶鉤方絲托槽。上下頜均選0.014\"Ni-Ti 圓絲入托槽結扎。術后出現前牙、后牙開牙合，前牙開牙合約0.6cm。術后48h 開始選用3M公司的5/16\"3.5oz 皮圈進行頜間垂直牽引。術后1 周內因腫脹較重，掛牽引皮圈困難，只限于前牙牽引，且力量輕微。腫脹基本消退后，皮圈牽引范圍包括所有粘結托槽牙齒。隨開牙合程度減小逐步調整皮圈的大小，更換為直徑稍小的1/4\"的皮圈，保證牽引力量的持續。術后4周，開牙合消除，前牙覆蓋基本正常，此時更換弓絲為0.016\"澳絲，保持頜間牽引，并排齊牙列，調整牙齒的尖窩關系，術后5個月頜間牽引停止加力。術后7個半月拆除矯治器，牙齒排齊，覆牙合、覆蓋基本正常，上下頜牙齒咬合緊密。復查X線頭影測量結果:SNA角82°，SNB角80°，ANB角2°。X線片示骨質愈合良好，植骨區密度與周圍接近，面型滿意。(如圖1～4)

4討論

4.1 雙頜手術與植骨同期矯治唇腭裂術后嚴重雙頜畸形的必要性及優勢:唇腭裂術后患者上頜發育不足的嚴重程度大于非唇腭裂患者，因而需采用高位Le Fort I型截骨術以矯正明顯的鼻旁及眶下區凹陷[2]。上頜骨前移量可能需要超過1cm，或需不同程度下移。而腭裂術后患者上頜骨周圍及腭部瘢痕粘連，限制上頜骨前移。雖然有學者[4]認為將翼上頜連接的截骨線前移到上頜結節處，可充分游離上頜骨，其前移量增加，但臨床上前移量超過8mm 則操作困難。研究表明唇腭裂患者Le Fort I型截骨前移上頜骨術后的復發率大于非唇腭裂患者。其原因是瘢痕牽引，軟組織張力大。過多的前移也是復發率增加的一個原因[5-6]。因此嚴重上頜后縮患者不論伴有真性或假性下頜前突畸形，均可同時采用下頜升支矢狀劈開截骨術適量后退下頜骨，以建立穩定的上下頜關系。另一個控制復發的措施是充分的骨內固定。以往Le Fort I型截骨后采用骨內及懸吊鋼絲固定。20世紀80年代以后微型金屬板及螺絲骨內固定已廣泛用于Le Fort I型截骨術，稱為堅固內固定。眾多學者的研究證實堅固內固定可有效的減少復發率[5]，這對復發率高的腭裂術后患者尤為重要。目前多選用微型鈦板及鈦釘堅固內固定。

牙槽嵴裂可導致患側鼻翼塌陷，而骨缺損可造成上頜骨分離為兩部分或三部分骨段，影響頜骨發育及牙齒萌發。牙槽嵴裂植骨術是唇腭裂序列治療中的重要環節，它對增加上頜骨的穩定性，重建牙槽弓的完整性，改善裂隙鼻翼基底高度等方面起關鍵作用。普遍認為牙槽突植骨的最佳時間為9～12歲，即尖牙根形成1/2～3/4 時[7-8]。在此時進行植骨，大部分尖牙均可正常萌出，術后植骨吸收、根外吸收等并發癥發生率最低。但由于我國唇腭裂序列治療開展的時間短、范圍小，以及患者經濟條件等的限制，本組患者均已錯過最佳植骨年齡，所以只能在截骨手術時行植骨手術。由于繼發畸形患者大多存在硬腭裂隙、腭部瘢痕增生及潛在血運障礙等，手術次數越少，局部損傷越輕。將植骨與截骨同期進行，不但減少手術次數、創傷和瘢痕的形成，而且減輕了患者的經濟負擔，獲得了良好的手術效果。

4.2 唇腭裂術后嚴重雙頜畸形正頜術后快速正畸的可行性及優點:本組患者大多數來源于外地(17例來源于京外)。因正畸治療周期長或其他條件的限制，無法經常復診，拒絕接受傳統的術前正畸，而要求術后正畸調整咬合關系，并強調盡可能縮短治療時間。筆者采用帶鉤的方絲托槽在術后正畸初始即進行頜間牽引，能夠快速建立咬合關系，操作簡便，縮短正畸時間，降低治療費用。用Ni-Ti 絲或細的澳絲既可以避免粗弓絲引起患者牙齒嚴重疼痛，減輕術后痛苦，又同時矯正了不整齊的牙齒。方絲弓固定矯治器矯正效率高，效果確切。傳統的頜間牽引采用方弓絲上加牽引鉤，或在較粗的澳絲上彎制曲，但未經術前正畸的患者大多牙齒不齊，不能即刻放置方絲或粗的澳絲。對有可能在牽引時由于弓絲太細引起弓絲變形的部位，通過變化牽引的橡皮圈的位置及增加輔助弓絲等方法可進行預防。正畸治療過程中，隨牙齒的排齊隨時更換弓絲，增加其粗度和硬度，可防止牙齒松動伸長及咬合關系牽引變形。由于本組病例全部采用骨間微型鈦板堅固內固定，使新形成的骨位置穩定，能夠對抗正畸力量的影響和避免對骨斷面愈合產生不利影響[9]。

術后快速正畸的優點包括:①快速建立正常咬合關系，縮短療程。傳統的正畸治療包括術前和術后正畸[10-11]，需要較長時間，約為1～2 年，并需要每月次數不等的定期復診。本組患者正畸僅需要3～8 個月，較傳統術后正畸時間大大縮短，提高了治療效率。而良好咬合關系的快速形成，提高了患者的咀嚼效率，有利于其進食和營養的攝入，加快了患者的術后恢復;同時一定程度地減輕和緩解了治療給患者帶來的心理壓力。②穩定手術效果，預防復發:畸形復發是唇腭裂術后面中部嚴重畸形雙頜矯治術后常見的并發癥之一。未做術后正畸治療或正畸不及時，以致不能及時獲得良好的咬合關系，使新建立的牙合關系不能很快取得牙合平衡，是導致術后效果不穩定、復發的一個重要因素[12]。本組患者通過術后快速正畸盡可能早地建立穩定的牙合平衡，有效地預防了術后畸形復發。本組18 例患者均為成人，均未做術前正畸。術后表現咬合關系不良，不同程度開牙合、偏牙合、深覆蓋、個別牙齒早接觸等癥狀。經3～8個月術后快速正畸，隨訪6個月～3年，均建立良好的上下頜骨關系，以及較好的牙齒覆牙合、覆蓋關系，面型滿意。

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[收稿日期]2010-03-01 [修回日期]2010-04-07

編輯/何志斌

注:本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內容請以PDF格式閱讀原文