淺析外部性對醫療服務市場的影響

摘要:在完全競爭市場中，由于價格和競爭等市場機制的作用，廠商和消費者在追求自身利益最大化的過程中，商品的價格達到了均衡，市場自動達到了“帕累托最優”。然而，在醫療服務領域，由于醫療服務供需雙方的外部性，使得市場機制無法充分發揮作用而導致衛生資源配置缺乏效率或資源配置失當，即出現所謂的“市場失靈”。

關鍵詞:醫療服務;市場失靈;外部性

中圖分類號:F063.1 文獻標志碼:A 文章編號:1673-291X(2010)05-0234-02

一、醫療服務概念的界定

對于什么是醫療服務，理論界至今也還沒有一個權威的定義。根據《中華人民共和國營業稅暫行條例實施細則》第26條規定:醫療服務包括對患者進行診斷、治療、防疫、接生、計劃生育方面的服務，以及與之相關的提供藥品、醫療用具、病房住宿和伙食等的業務。雷克斯福特 E 桑特勒(2006)等將醫療服務定義為:“是由無數維持、改善或恢復一個人身體或精神良好狀態的商品和服務的組成”。同時，他們認為，“無形、不可分離性、存貨和不一致”是醫療服務與商品的區別。

為不使討論失于泛泛，本文著重研究醫院等醫療服務機構中進行的醫療服務活動，并綜合上述定義，將醫療服務界定為:醫療服務機構利用病床、藥品及物理的、化學的、生物的、電子的各種設備和各種技術手段為勞動資料，以病理學與生理學意義上的人體作為勞動對象，按照法定的規范和國家確定的收費范圍，在與患者交互作用過程中，滿足患者有關健康需求的活動及其相關結果，也即:醫療服務機構作為供方，向需方——患者(及其家屬等)提供的生產性服務 。

二、醫療服務的經濟學屬性

醫療服務除了具有其他服務產品的同步性、無形性等特征外，根據上文對“醫療服務”的定義，還有其特殊的經濟屬性。

1.醫療服務屬于商品范疇

西方著名經濟學家李普塞(R.G.Lipsey)對商品下的定義在西方頗具代表性，他認為，商品是指那些為了滿足人類需要而生產的、可供市場交換的貨物和勞務。商品之所以要被生產并經交換來滿足人類的某種欲望是因為它具有某種物質特性，這種特性也被稱為有用性，除此之外，商品還必須具有時間性和空間性。換言之，商品完全是由物質性、時間性和空間性所刻畫的貨物和勞務。正是因為醫療服務具備商品所必須具備的條件——醫療服務具有有用性，即能夠滿足人們醫療保健服務的需要，因而才成為商品。

2.醫療服務是具有“社會公益性的經濟私人品”

經濟學中將產品分為私人產品和公共產品兩類。公共產品的核心特征是非排他性和非競爭性。而根據本文對醫療服務的界定可知，醫療服務是針對每個個體進行的，衛生資源的利用方式和稀缺性也決定醫療服務消費的排他性和競爭性。醫療機構必須在能夠維持衛生資源的可持續供給基礎上提供相應的醫療服務，而這些都構成了醫療服務的私人產品特征。然而，醫療產品又不同于一般的私人產品，它具有明顯的公益性，因為:

生命和健康是人的基本權利。世界衛生組織(1978)《阿拉木圖宣言》提出了“人人享有衛生保健”的倡議，并提出到2000年實現人人享有初級衛生保健的目標。這表明，醫療服務既不同于一般的商品，也不同于一般的服務，其消費并不完全遵循 “有支付能力的有效需求原則”，而是還要遵循“人人享有生命和健康權”的原則。從這一意義上說，醫療服務具有顯著的公益性。醫療服務的公益性主要表現在:醫療服務的需求常常表現為“缺乏支付能力而又必須滿足的需求”。

三、外部性對醫療服務市場的影響

根據經濟學理論，在完全競爭市場中，由于價格和競爭等市場機制的作用，廠商和消費者在追求自身利益最大化的過程中，商品的價格達到了均衡，市場自動達到了“帕累托最優”。但市場調節及價格機制發生作用的前提條件是競爭充分、信息完備的市場，但很顯然，醫療服務市場并不具備上述前提條件，所以在醫療服務領域，市場機制無法實現衛生資源的最優配置，此時，就會出現所謂的“市場失靈”。導致醫療服務領域市場失靈的原因主要有壟斷、外部性、信息不對稱等。本文僅對造成醫療服務領域市場失靈的外部性原因進行闡述。

外部性又稱外部效應，指某種經濟活動給與這項活動無關的主體帶來的影響，這就是說，這些活動會產生一些不由生產者或消費者承擔的成本(稱為負外部性)，或不由生產者或消費者獲得的利益(稱為正外部性)，又可分為需方外部性和供方外部性。當產生外部性時，不論是購買者還是生產者都未能將交易的成本和收益完全內在化，結果產生了外部的成本或收益。此時，從全社會角度看，產品通常表現為生產不足或過度生產。因而，外部性存在時，市場調節從私人來看資源配置最優，但從社會來看，由于市場調節的供求平衡并不是社會利益的最大化，也就并不是資源配置最優，這也正是外部性所造成的市場失靈。

(一)醫療服務購買者的外部性

當某醫療服務的邊際社會收益偏離其邊際個人收益時就產生了醫療服務購買者的外部性。醫療服務購買者的外部性主要體現在傳染病(如SARS、甲型H1N1流感等)的防治上，治愈一個傳染病患者，不僅恢復了患者的健康和工作能力，同時也降低了其他人患病的概率，同樣，對易感人群接種疫苗，不僅降低了本人患病的概率，同時也降低了因本人患病而傳染給其他人患病的概率。下面以接種乙肝疫苗為例來說明醫療服務購買者的外部性效益。

圖1中，MPB為接種疫苗者的邊際私人收益曲線，MSB為邊際社會收益曲線。邊際社會收益為邊際私人收益與所有外部收益之和。上圖中的外部收益包括當某人接種乙肝疫苗并因而預防了其對他人的傳染時，他人所獲得的貨幣收益。供給曲線S反映了接種乙肝疫苗的資源成本。

在自由市場中，當消費者決定是否接種乙肝疫苗時間，會將其邊際私人收益和價格相比較，其結果是，需求和供給交點所對應的Q0就代表了自由市場中的疫苗接種數量。但上圖顯示，在Q0處，由于沒有考慮到接種乙肝疫苗的外部收益，使得邊際社會收益(MSB0)大于提供乙肝疫苗的邊際社會成本(MSC0)，因而出現無效率的結果，無法實現資源的帕累托最優配置。因而從全社會角度看，有效率的資源配置應該出現于Q1點，此時MSB=MSC。

上述分析表明，醫療服務屬于一種具有正外部性的私人產品，即醫療服務所帶來的收益不能被患者或其家庭完全內在化，社會也能從中得到一部分好處。由于家庭的最優決策是按照邊際私人收益等于邊際(私人)成本做出的，而社會的最優決策要求邊際社會收益等于邊際(社會)成本。因此，在私人安排下，以醫療服務的邊際社會收益衡量，患者購買的醫療服務數量將低于社會最優水平。醫療服務消費的正外部性通常使醫療服務市場出現生產不足的情形，導致衛生資源無法實現最優配置。

(二)醫療機構的外部性

當市場參與者影響了他人并且不予補償時，則外部性導致了無效率的資源配置。與醫療服務購買者的外部性情況類似，醫療機構外部性的存在常常會扭曲市場經濟中的資源配置，最終導致醫療服務市場失靈。當醫療機構的生產過程使其他機構(他人)遭受損失并且未進行補償時，則產生了醫療機構的負外部性，此時，生產的邊際社會成本和邊際私人成本之間出現了偏離。下面以醫療機構有害垃圾①的處理為例來說明醫療機構的負外部性影響。

圖2顯示，從醫療機構角度看，Q0為其均衡點，此時邊際私人成本等于邊際社會收益。但注意到，醫療機構在Q0生產的邊際社會成本超過了邊際社會收益，因而從全社會角度看，有效的資源配置點應該為Q1，此時生產的邊際社會成本等于邊際社會收益，并且總社會剩余達到最大化。

上述分析表明，由于市場體沒能將醫療機構有害垃圾處理的總社會成本分配給其他機構(或個人)，使醫療服務市場出現了產品的過度生產以及資源配置的無效率。

綜上所述，外部性實質上是一種經濟力量對另一種經濟力量的“非市場性”的附帶影響，是經濟力量相互作用的結果，外部性的影響或作用不是通過市場的價格機制反映出來的，它妨礙市場機制的有效作用，有時則完全排斥市場，或者歪曲市場價格，這是外部性的重要特征。這種非市場性的附帶影響使市場機制不能有效地配置資源，即使在完全競爭條件下，即在沒有壟斷的完全市場下也使資源配置不能達到帕累托最優，因此，外部性是市場失靈的重要原因。但是，外部性引發的市場失靈并不意味著一定要用政府來取代市場，如果政府對醫療機構的成本或家庭的醫療支出給予相應補貼，私人市場在理論上同樣可以實現社會最優的醫療服務數量。

參考文獻:

[1] 雷克斯福特 E 桑特勒，史蒂芬 P 紐恩.衛生經濟學[M]，北京:北京大學醫學出版社，2006.

[2] 江啟成，李紹華.衛生經濟學教程[M].合肥:安徽醫科大學衛生經濟學教研室，1999.

[3] R G.Lipsey etc.Economics，Seventh Edition，HapperRow，1984.

[4] G 得布魯.價值理論[M].北京:北京經濟學院出版社，1988.

[5] WHO，1978:\"Declaration of Alma-Ata\"，International Conference on Primary Health.