噬血細(xì)胞綜合征的臨床及實驗室診斷特征

【摘要】 目的 探討噬血細(xì)胞綜合征(HPS)的臨床及實驗室診斷特征。

方法 對56例HPS患者的臨床及實驗室診斷結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 HPS患者常以發(fā)熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，血細(xì)胞減少為主要表現(xiàn)，伴有不同程度的肝功能和凝血異常，部分患者有胸腹腔、心包腔積液，骨髓組織細(xì)胞增多，可見到噬血組織細(xì)胞。血清鐵蛋白(SF)及甘油三酯(TG)升高；纖維蛋白原(FIB)降低。結(jié)論 噬血細(xì)胞綜合征病程兇險，預(yù)后差，提高對HPS的臨床表現(xiàn)及實驗室特征認(rèn)識，有利于加強HPS早期診斷和有效治療。

【關(guān)鍵詞】 噬血細(xì)胞綜合征；噬血組織細(xì)胞；早期診斷

文章編號：1003-1383(2010)02-0186-02 中圖分類號：R 551 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.02.038

嗜血細(xì)胞綜合征（hemophagocytic syndrome，HPS）是一組在骨髓、脾臟、淋巴結(jié)等造血組織中良性、反應(yīng)性增生的組織細(xì)胞疾病，以組織細(xì)胞增生伴有活躍的吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象為特征。臨床表現(xiàn)為持續(xù)高熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，外周血二系或三系減低，肝功能異常，凝血障礙、高鐵蛋白、高甘油三酯血癥及低纖維蛋白原，骨髓涂片易見組織細(xì)胞，并可見吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象。該病進(jìn)展快，預(yù)后差，病死率高。因此早期診斷顯得更為關(guān)鍵。為了提高對噬血細(xì)胞綜合征臨床及實驗室診斷水平，筆者對56例噬血細(xì)胞綜合征臨床及實驗室診斷特征進(jìn)行回顧分析。

資料和方法

1.一般資料 56例標(biāo)本來源于我院1995～2009年診治的病人，其中男35例，女21例，年齡7個月～73歲，平均年齡39歲。所有病例均有發(fā)熱(≥38.5℃)，脾腫大42例，肝腫大35例，淋巴結(jié)腫大38例，胸、腹腔積液5例，心包積液1例。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷符合以下標(biāo)準(zhǔn)［1］：①發(fā)熱≥7天，體溫≥38.5℃；②肝、脾、淋巴結(jié)腫大；③血細(xì)胞減少(非骨髓增生減低引起的外周血二系或三系細(xì)胞減少)；④高甘油三酯血癥（TG）和/或低纖維蛋白原血癥（FIB）；⑤高血清鐵蛋白（SF）；⑥組織細(xì)胞占骨髓涂片有核細(xì)胞≥2％，其中吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象的噬血組織細(xì)胞≥1％(在觀察骨髓涂片中應(yīng)注意觀察涂片邊緣及尾部，仔細(xì)尋找有無噬血組織細(xì)胞)和/或累及骨髓、淋巴結(jié)，脾及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的組織學(xué)證據(jù)；⑦自然殺傷（NK）細(xì)胞活性減低或缺乏；⑧可溶性IL2受體(CD25)水平＞2400000 U/L。滿足上述任5項者可診斷。

3.方法 對56例HPS患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查(血常規(guī)、凝血四項、肝功能、甘油三酯、鐵蛋白、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查及免疫學(xué)檢查等結(jié)果)進(jìn)行回顧性綜合分析。

結(jié)果

1.臨床特點 本組56例HPS患者均有發(fā)熱，最高體溫均≥38.5℃，熱型不一；肝腫大35例，脾腫大42例，淋巴結(jié)腫大38例，黃疸39例。

2.實驗室檢查 外周血二系減少43例，三系減少13例。血紅蛋白值減少介于40～110 g/L之間，白細(xì)胞減少介于（1.0～4.0）×109/L之間，血小板減少介于（25～99）×109之間。纖維蛋白原(FIB)低于1.8 g/L的有31例，25例凝血酶時間(TT)和活化的部分凝血活酶時間（APTT）均延長。

56例均有肝功能異常，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高(42例)，總膽紅素和直接膽紅素升高(39例)，白蛋白降低(23例)；血清鐵蛋白升高55例（98%），最高者＞4 ng/ml；甘油三酯升高53例（95%）。

3.骨髓細(xì)胞學(xué)檢查 52例HPS患者骨髓穿刺涂片顯示增生活躍至明顯活躍，4例HPS患者骨髓增生減低；隨病程進(jìn)展，骨髓涂片中均可見到吞噬血細(xì)胞(包括幼紅細(xì)胞，紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、血小板及細(xì)胞碎片等)的成熟組織細(xì)胞(≥1％)，噬血組織細(xì)胞的形態(tài)特征為：細(xì)胞較完整，胞體直徑在20～60 nm，胞漿量豐富，胞漿邊緣不整齊，常見偽足突起（觀察組織細(xì)胞的胞漿時把光線調(diào)暗一些可以看得更清楚胞漿的邊界），胞漿中可吞噬各種血細(xì)胞成分，通常為形態(tài)結(jié)構(gòu)完整的粒細(xì)胞、有核紅細(xì)胞及血小板，有的胞漿還可見空泡、顆粒及細(xì)菌。核一般較小，核形呈圓形、橢圓形、腎形或不規(guī)則形［2］。核常偏一側(cè)，核染色質(zhì)較粗糙、疏松，可見核仁或核仁隱約可見，核仁呈淡藍(lán)色。

4.免疫學(xué)檢查 EB病毒（EBV）IgG陽性30例，占53%；巨細(xì)胞病毒（CMV）IgM陽性4例，占7%；原因不明5例，占9%。自身抗體(ANA、DsDNA或SmAb)呈現(xiàn)陽性3例，占5%。

討論

HPS是由不同原因?qū)е碌囊赃^度炎癥反應(yīng)的-種組織細(xì)胞疾病，它可由感染、腫瘤及其它多種病因在某種情況下誘發(fā)體內(nèi)組織細(xì)胞良性增生，并活躍地吞噬各種血細(xì)胞現(xiàn)象。HPS可分為原發(fā)性或家族性和繼發(fā)性［3］，繼發(fā)性可分為感染相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征、腫瘤相關(guān)性噬細(xì)胞綜合征及其它原因所致，56例HPS患者中大部分是感染相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征（包括病毒、細(xì)菌）。HPS的臨床特征為持續(xù)高熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，實驗室特征為外周血細(xì)胞一系或多系減少，肝功能異常，凝血功能障礙［4］，高血清鐵蛋白及高TG，骨髓涂片中找到吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象等。本病病因多樣、病情兇險、誤診率及病死率高。為此不但要熟練掌握HPS的臨床診斷特征，還要積極獲取更多更有用的各種實驗室檢查依據(jù)，提高HPS早期診斷和有效治療。筆者認(rèn)為下面幾個要點可作為早期診斷的重要依據(jù)：①感染相關(guān)性HPS患者的FIB含量與通常的感染不相符，通常感染患者的FIB含量是偏高，而HPS患者的FIB含量卻偏低，56例HPS患者中有31例患者的FIB含量低于1.8 g/L，這點也是診斷HPS的重要依據(jù)之一。②HPS發(fā)展是一個動態(tài)的過程，較早期骨髓象只有少量噬血細(xì)胞，且常為灶性分布，噬血細(xì)胞內(nèi)吞噬的粒細(xì)胞和/或紅細(xì)胞和/或血小板細(xì)胞數(shù)目也少，骨髓檢查極易遺漏，若懷疑HPS時不但要多部位骨穿，而且要求從事細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的工作人員既要有正確辨認(rèn)噬血組織細(xì)胞的扎實基礎(chǔ)，還要有足夠的責(zé)任心與耐心。對持續(xù)高熱，外周血細(xì)胞減少者要認(rèn)真查找噬血組織細(xì)胞。骨髓找到吞噬了完整形態(tài)的有核細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板的噬血細(xì)胞可作為早期HPS診斷依據(jù)，連續(xù)的多部位骨穿有助于提高診斷，如果從骨髓標(biāo)本中不能得到陽性結(jié)果，還可檢查其他器官組織。③HPS是以吞噬血細(xì)胞的巨噬細(xì)胞活躍增生為特點的綜合征，這種細(xì)胞活躍的噬血活動加速血細(xì)胞的破壞口，因此，外周血細(xì)胞三系或二系減低亦是HPS的一個典型表現(xiàn)［5］，提示體內(nèi)有噬血細(xì)胞吞噬血細(xì)胞或血小板現(xiàn)象，但需注意與脾功能亢進(jìn)相區(qū)別。有學(xué)者認(rèn)為，血紅蛋白＜90 g/L，PLT＜100×109/L，中性粒細(xì)＜1.0×109/L是診斷HPS的標(biāo)準(zhǔn)之一。④文獻(xiàn)報道［6~7］，90％以上的HPS早期患者顯示TG增高、SF增高，本資料中95%高TG，98%高SF，表現(xiàn)為類代謝和鐵蛋白代謝及凝血功能異常。因此認(rèn)為TG和SF指標(biāo)也有助于HPS早期診斷。

本組資料提示，提高對HPS的臨床表現(xiàn)及實驗室特征認(rèn)識有利于加強HPS早期診斷和有效治療。因此對持續(xù)高熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，外周血兩系或三系減低的患者，都應(yīng)作HPS的相關(guān)檢查（生化、凝血、骨髓形態(tài)學(xué)等），警惕HPS的發(fā)生。許多HPS疾病早期的臨床表現(xiàn)及細(xì)胞學(xué)可能不符，僅有發(fā)熱及偶見吞噬型組織細(xì)胞，但隨著疾病的進(jìn)展，可相繼出現(xiàn)典型的HPS特征，因此對于高度懷疑HPS的病例需加強觀察。全部癥狀都呈進(jìn)行性的情況下必須考慮提前開始治療［8］，必要時可早期給予皮質(zhì)激素或免疫抑制劑等相應(yīng)的臨床治療，以防疾病進(jìn)展。

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(收稿日期：2010-03-13 修回日期：2010-04-13)

(編輯：梁明佩)