多元化辦醫(yī)新政呼之欲出

新政鼓勵社會資本辦醫(yī)，有望再次強調(diào)免征營利性醫(yī)療機構(gòu)營業(yè)稅。

“公立醫(yī)院改革的試點指導(dǎo)意見和16個國家級試點城市名單都將很快公布。關(guān)于社會資本辦醫(yī)的配套文件也會很快出臺。”1月19日上午，國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組副組長、衛(wèi)生部副部長張茅在參加完全國藥監(jiān)系統(tǒng)工作會議之后對《瞭望東方周刊》說。

2月2日，國務(wù)院常務(wù)會議原則通過《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》，決定由各省(區(qū)、市)分別選擇1至2個城市或城區(qū)開展公立醫(yī)院改革試點。會議指出，公立醫(yī)院改革目標(biāo)之一為“加快推進多元化辦醫(yī)格局。鼓勵社會資本進入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，鼓勵社會力量舉辦非營利性醫(yī)院。”

本刊記者獲悉，國家發(fā)展改革委、商務(wù)部等部門正會同衛(wèi)生部擬定一個關(guān)于鼓勵民間資本進入服務(wù)行業(yè)的文件，其中包括醫(yī)療服務(wù)行業(yè)。這將為此輪醫(yī)改中民營醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

“形成多元化辦醫(yī)格局”是本輪新醫(yī)改的題中之意。然而，對于如何把握民間資本投資辦醫(yī)的尺度，各方仍在討論之中。

民營醫(yī)療機構(gòu)的從業(yè)者已經(jīng)興奮起來，但于大多數(shù)人而言，要找到投資機會并非易事。

多項利好政策將出臺

“這份鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的指導(dǎo)意見解除了目前民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展所受到的各種制約。”見到該文件第四稿的浙江省醫(yī)院協(xié)會副會長管偉立對《瞭望東方周刊》表示：“征求意見稿涉及的內(nèi)容非常細致，連我們沒想到的也都不同程度地體現(xiàn)出來了。”

管偉立介紹說，文件中涉及社會資本辦醫(yī)的準(zhǔn)入門檻、執(zhí)業(yè)環(huán)境、監(jiān)督管理、引導(dǎo)機制等。主要利好政策包括對于營利性醫(yī)療機構(gòu)在稅收上將享受優(yōu)惠政策，解決民營醫(yī)療機構(gòu)在引進人才時的各種無形障礙、放寬對營利性醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備采購的管制，探索營利性醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)資產(chǎn)作為抵押進行貸款，進一步放開民營醫(yī)療機構(gòu)參與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等。

最為明晰的優(yōu)惠政策是，有望再次強調(diào)免征營利性醫(yī)療機構(gòu)營業(yè)稅。

目前，營利性醫(yī)療機構(gòu)營業(yè)稅約占營業(yè)收入的5％，而非營利性醫(yī)療機構(gòu)則沒有此項稅收。在很多地方，主管部門以資本的屬性來決定醫(yī)療機構(gòu)的營利性和非營利性，由此社會資本所辦的醫(yī)療機構(gòu)普遍被定性為營利性，而公立醫(yī)院則多數(shù)是非營利性。

由于醫(yī)療投資具有較大的投資、經(jīng)營風(fēng)險，很多社會資本所辦的醫(yī)療機構(gòu)往往在3年免稅期之后不得不關(guān)門。最終導(dǎo)致一部分社會資本從一開始就奔著賺錢來投資舉辦“短、頻、快”的醫(yī)療機構(gòu)，所導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛層出不窮。

也有一部分社會資本投資舉辦的醫(yī)療機構(gòu)，無奈地去申請成為非營利性，爭著搶戴“紅帽子”的“營轉(zhuǎn)非”案例一直到去年還屢見不鮮。

如今，政策變更或許又將導(dǎo)致民營醫(yī)療機構(gòu)“脫帽”，申請恢復(fù)營利性。“最初我們是營利性的，2005年我們申請變更為非營利性的。如果營利性醫(yī)療機構(gòu)免征營業(yè)稅真能落實，我就申請恢復(fù)為營利性醫(yī)療機構(gòu)。”江蘇省一家民營醫(yī)療機構(gòu)的院長對本刊記者表示，“營利性的可以分紅，向銀行申請貸款融資也會少去很多麻煩。”

“我們尊重民營醫(yī)療機構(gòu)投資人的意愿，遵循自愿原則。”衛(wèi)生部醫(yī)政司副司長趙明鋼還透露，“公開表示允許民間資本所辦的醫(yī)療機構(gòu)申請非營利性。這樣明確的表述以前是沒有的。”

“做蛋糕”還是“切蛋糕”

“這個文件非常具體，效力也會非常高。”管偉立感嘆，“雖然十幾年以來，國家出臺的相關(guān)文件很多，但是大多數(shù)文件的表述過于宏觀，各地落實情況往往千差萬別。”

這種千差萬別最終導(dǎo)致一部分投資者在神侃“民營醫(yī)院‘切蛋糕時代’來臨了”，而一部分投資者卻抱怨“醫(yī)療主管部門不允許我們切蛋糕，只允許我們做蛋糕”。

衛(wèi)生部醫(yī)政司副司長趙明鋼對《瞭望東方周刊》表示：“各地政府對國家的政策可能存在理解程度和執(zhí)行進度上的差異，但是在國家層面，我們一貫鼓勵和支持社會資本辦醫(yī)。”

衛(wèi)生部也有意鼓勵社會資本投資舉辦提供高端服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。目前國內(nèi)高端醫(yī)療需求增長明顯，很多有支付能力的^選擇到國外看病，一些提供高端醫(yī)療服務(wù)的中外合資醫(yī)院也在國內(nèi)迅速發(fā)展。

“為什么會出現(xiàn)這兩種情況?我們差的不是專家、設(shè)備，我們差在服務(wù)質(zhì)量，差在品牌，差在可信度上。”趙明鋼還表示，“政府目前還不可能開辦高端醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)去服務(wù)少部分高消費人群，投資者投資辦醫(yī)時能否將定位拔高一點?”

據(jù)悉，國家也將進一步鼓勵支持民營資本進入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，政策補貼也將一視同仁。

本刊記者還了解到，衛(wèi)生主管部門近期也將支持社會資本舉辦連鎖醫(yī)療機構(gòu)，納入著重討論的內(nèi)容之一，相關(guān)審批程序也有望進一步得到簡化、規(guī)范。

趙明鋼確認(rèn)了這一消息。“如果投資者愿意投入大量資金舉辦連鎖化醫(yī)療機構(gòu)，做百年老店的可能性就比較大。但是我們反對采取加盟的方式擴張，畢竟舉辦醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)不像開快餐店一樣容易把控。”

相對于這些“做蛋糕”的投資方式，社會資本對投資改造尚未改制的國有企業(yè)醫(yī)院也傾注熱情。作為計劃經(jīng)濟時期企業(yè)辦社會的特殊產(chǎn)物，全國曾經(jīng)一度共有1萬多家企業(yè)醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員數(shù)、床位數(shù)、門診住院人數(shù)均占全國1／4左右。2004年前后曾經(jīng)出現(xiàn)過企業(yè)醫(yī)院改制的高峰時期。

“由于當(dāng)時政策滯后，改革出現(xiàn)困難。后來國家覺得不對勁，放緩了對這部分醫(yī)院的改制。現(xiàn)在還有數(shù)量不菲的國有企業(yè)醫(yī)院尚未改制。”《中國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展報告》課題組副組長、大連醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院教授陳紹福對《瞭望東方周刊》說，“這部分蛋糕是此次促進多元化辦醫(yī)背景下社會資本可以考慮的。”

公立醫(yī)院改革投資機遇難料

由于社會上對于推動目前占主要部分的公立醫(yī)院進行改革的呼聲持續(xù)升溫，很多社會資本也傾向于從這塊大蛋糕中切上一塊，但是仍苦于不知道采取何種方式來參與改革。

原預(yù)計在2009年公布的公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見和國家級試點城市名單，公布時間不斷延后，其間引發(fā)了諸多關(guān)于“利益之爭”“部委博弈”“改革擱淺”等猜測。

在人們呼吁“公立醫(yī)院改革試點要有時間表和路線圖”的時候，在一月份召開的全國衛(wèi)生工作會議上，衛(wèi)生部部長陳竺皺著眉頭感嘆：“公立醫(yī)院是各種矛盾與焦點的突出部位。”

“試點指導(dǎo)意見和包括16個試點城市的名單已經(jīng)上報國務(wù)院，一旦審定通過就會及時公布。”剛從南京召開全國醫(yī)政工作會議返回北京的趙明鋼說。之前公布的信息稱試點城市是12個。

“這16個試點城市都是由當(dāng)?shù)靥岢鰜淼模@些城市有很高的積極性。”趙明鋼對《瞭望東方周刊》表示。

作為公立醫(yī)院改革國家級試點城市的名單雖然尚未最終公布，但是從近期地方兩會發(fā)布的文件中并不難獲得線索。

據(jù)本刊記者檢索，包括山東濰坊、江蘇鎮(zhèn)江、湖南株洲、湖北鄂州、河南洛陽、安徽蕪湖、遼寧鞍山、陜西寶雞，此外廣東深圳、福建廈門、黑龍江七臺河、內(nèi)蒙古鄂爾多斯、通遼等市和甘肅省酒泉、慶陽、金昌三市都在積極申報國家公立醫(yī)院改革試點城市。除了國家級試點城市之外，部分省份已經(jīng)確定了省級試點城市，比如浙江嘉興、四川南充、吉林通化、河北邯鄲等。

對于社會資本舉辦的醫(yī)療機構(gòu)參與公立醫(yī)院改革的模式上，陳紹福認(rèn)為，理論上來說可以通過收購兼并、托管、合作經(jīng)營等方式。

在專家看來，雖然收購、兼井醫(yī)院可以實現(xiàn)優(yōu)勢互補，大幅降低醫(yī)院發(fā)展的風(fēng)險和成本，但是，對國有醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)邊界進行清理和明晰，以及醫(yī)院的資產(chǎn)評估、人員安置、歷史遺留問題的處理等都是非常麻煩的事情。

而社會資本對國有醫(yī)院進行托管，雖然可以減輕政府財政負(fù)擔(dān)、改善現(xiàn)行國有醫(yī)院僵化的組織結(jié)構(gòu)、提高經(jīng)營管理的效率。但是，我國公立醫(yī)院托管中也存在著委托主體不明確、對托管行為結(jié)果的評價體制不健全、托管公司運行不規(guī)范、政府對托管行為監(jiān)管不足等諸多問題。

“現(xiàn)階段更加切實的模式是選擇合作經(jīng)營。合作經(jīng)營可以避開員工安置、資產(chǎn)評估等棘手問題。從政府的角度來看，醫(yī)院的公益性不變，還能解決財政投入的問題，內(nèi)部管理效益也會得到改善。”但是，陳紹福對《瞭望東方周刊》記者也強調(diào)，“當(dāng)?shù)卣膽B(tài)度、醫(yī)院員工的穩(wěn)定、合作各方的誠意都關(guān)乎合作的成敗。此外，我國醫(yī)院的合作經(jīng)營目前尚無明確的政策、規(guī)定來約束各方，目前來看只有以合作經(jīng)營的契約作為依據(jù)。”

來自醫(yī)療衛(wèi)生界的信息表明，反對以股份制方式進行公立醫(yī)院改革的聲音層出不窮。“股份制不可避免地涉及分紅，資本逐利的本性不可避免，這與公立醫(yī)院非營利性的性質(zhì)不符合。”一些業(yè)內(nèi)人士說。

“無論公立醫(yī)院如何改革，有兩個基本原則不能違背：一是保持公益性，二是發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的積極性。”衛(wèi)生部負(fù)責(zé)人曾經(jīng)在多個場合如此強調(diào)。

“社會資本如果想分食公立醫(yī)院改革的蛋糕，一定要切記：成也員工，敗也員工。”陳紹福強調(diào)，“上一輪公立醫(yī)院改革過程中，成功和失敗的案例最終其實都與員工的配合程度息息相關(guān)。”

資本觀望心態(tài)仍然明顯

目前，各路資本環(huán)伺我國的醫(yī)療服務(wù)市場是不爭的事實。政策的利好能否“忽如一夜春風(fēng)來”呢?面對新醫(yī)改的機遇，目前社會資本辦醫(yī)并沒有表現(xiàn)出太大的動靜，2009年的投資案例仍然顯得寥寥無幾。各路資本仍在觀望之中。

就連那些以敏銳、冒險著稱的風(fēng)險投資者似乎也在一直強調(diào)“求穩(wěn)”，揣著錢在一些較邊緣的醫(yī)療項目上反復(fù)掂量。

1月30日下午，當(dāng)法國私立醫(yī)療機構(gòu)協(xié)會會長、秘書長一行同中國醫(yī)院協(xié)會民營醫(yī)院分會的負(fù)責(zé)人握手言歡之余，最受人關(guān)注的還是雙方簽署的合作交流協(xié)議。

“誰不看重中國大陸的醫(yī)療服務(wù)市場呢?”在臺灣醫(yī)療界里經(jīng)營多年，曾任臺灣財團法人長庚紀(jì)念醫(yī)院管理中心副主任的傅天明對記者表示，“但是投資者光是看重而已，現(xiàn)在都趴著觀望呢。”如今，傅天明和幾位臺灣朋友合伙在大陸成立的公司做著管理咨詢和民營醫(yī)院托管的業(yè)務(wù)。

傅天明預(yù)計，即使政策順利出臺，在一段時間內(nèi)投資者仍然將處于觀望之中。“投資醫(yī)療是做長線，因此大家更擔(dān)心由于政策反復(fù)所帶來的投資風(fēng)險。”

國內(nèi)一些投資者在觀望的同時，似乎對政策還帶著幾分悲觀的成見。“政策往往不能僅僅看表面，投資要靠悟性，對進入時機的選擇也要憑智慧。”北京民眾集團董事長詹陽斌對《瞭望東方周刊》表示。

觀望心態(tài)還表現(xiàn)在一些業(yè)內(nèi)人士對未來政策冒進，以及政策落實進度和程度等方面不確定性的擔(dān)憂。

一位民營醫(yī)療機構(gòu)的投資者則對本刊記者表示：“這個行業(yè)資源很豐富，但是口子一旦放開，就不可避免地要加強諸如國有資產(chǎn)流失等情況的防范。前幾年一些地方賣醫(yī)院、賣國企，最后不是連剎車都剎不住嗎?風(fēng)一旦刮起來就又會熱鬧起來，這是肯定的。”

由于目前尚缺少對醫(yī)療機構(gòu)投資主體資質(zhì)的有效規(guī)范，一部分衛(wèi)生界的專家寄希望于通過各種“規(guī)劃”來阻隔缺乏責(zé)任和誠意的投資者，從而起到過濾的作用。目前，各地基本上也已經(jīng)制定了區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃。據(jù)衛(wèi)生部官員介紹，新修訂的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃也即將出臺。

“各地對于醫(yī)療機構(gòu)的準(zhǔn)人要按照區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃來，不能隨隨便便批條子了事。”衛(wèi)生部醫(yī)政司原司長、中國醫(yī)院協(xié)會民營醫(yī)院分會會長于宗河對《瞭望東方周刊》說：“對于經(jīng)過審批后進人的民營醫(yī)院，要合理扶持、引導(dǎo)，創(chuàng)造規(guī)范的發(fā)展環(huán)境，促使它們擺脫低水平徘徊的局面。也要建立規(guī)范的退出機制和辦法，不能讓那些責(zé)任感不強，甚至違法的投資者不聲不吭地溜掉，然后又變著法地在別處繼續(xù)投資。”

一位衛(wèi)生界官員略帶調(diào)侃地感嘆：“各部門都認(rèn)為要放開醫(yī)療服務(wù)市場，讓社會資本進入。但是實話實說，在相關(guān)政策的討論過程中，我發(fā)現(xiàn)其他部門同志要比我們的思想解放得多。”