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美國健保改革難在哪?

考察百年美國的健保改革史，多元利益和觀念沖突是其進展不快的根本原因

于英紅

12月24日，美國參議院以60:39的票數比例，通過了參院版本的醫改法案。按照這一方案，政府將投入8710億元美金，使醫保覆蓋幾乎所有美國人，目前3000萬還沒有醫保的人將獲得保險，保險公司不得基于投保人的健康情況拒保。

盡管此次健保改革能否最后通過參眾兩院的審議還是未知，考慮到100多年來美國健保改革的艱辛歷程，期間多元利益的博弈、兩黨理念的分歧、繁雜的憲政程序等限制，健保改革能闖關至此，已實屬不易。

從1850年代“健保”成為公共議題至今，已有100多年歷史。在1912年、1960年、1992年、2000年、2008年，健保改革都是總統大選中的核心議題之一。1965年7月，在約翰遜總統任內，醫保方案成為法律，此后迄今，該不該實行全民醫保、醫保的覆蓋范圍有多大，則成為討論的焦點。

在約翰遜總統之前，美國是一個不實行醫保制度的國家。在前工業化時代，人口多分散于鄉間，醫療費用相對較低，私人機構基本能滿足居民的醫療需求。1850年代，皮爾斯總統基于健康作為一個私人問題政府不能介入為由，否決了全國性健康法案，絕大多數美國人都認同這一做法。

但工業化和城市化改變了這一狀況。20世紀初，受進步主義運動的推動，西奧多#8226;羅斯福總統開啟了設立醫保的立法動議。1929-1933年美國經濟大蕭條，健保問題再次進入議事日程。1932年民主黨人富蘭克林#8226;羅斯福當選總統，主張將建立全國性健保項目作為《社會安全法》的一部分。

杜魯門上任后，在羅斯福構想的基礎上向國會建議了一攬子改革計劃，這是全民醫保的雛形。但是該計劃于1945年遞交國會后遇挫，國會的保守派宣稱該項立法實際上是“民主黨在趁機將醫療社會主義化”。反對該項立法的美國醫療協會向每名會員收取25美元，以3500萬美元雇傭知名公關公司，把全民醫療保險和共產主義緊密聯系起來，導致該法夭折。

肯尼迪遇刺后繼任的副總統林登#8226;約翰遜提出了“偉大社會”構想。這一構想中，除了采取行動消除心臟病、癌癥和心肌梗塞外，另一個主題就是設立醫保，為老年人提供健康保險。借著民主黨人控制參院的優勢，1965年該法案在國會通過，但法案覆蓋范圍有限。

在尼克松執政期間，聯邦政府于1973年制定《醫療保險組織法案》(HMO ACT)，要求雇主除了一般的醫療保險外，還要提供HMO讓員工選擇。

此后克林頓和小布什在任內都曾啟動對醫保體系的改革，但最終都歸于失敗，直到這次奧巴馬當選總統。

健保改革的屢戰屢敗，多元利益和觀念沖突是根本原因。全民醫保牽涉面廣，在民選政治中，這些因素之間的矛盾，自然會反映到國會的立法程序中來。不過，繁瑣的憲政設計雖然增加了立法成本，但也降低了激化矛盾的風險。

是否應該建立政府公辦保險機構，是爭論的焦點之一。按照這一思路，公辦保險機構和私立保險公司進行競爭，為客戶提供更多種選擇，可以解決目前保費過高、保險覆蓋面窄的問題。但由于擴大了覆蓋范圍，勢必擴大政府開支，同時也將觸動保險公司的利益。他們財力雄厚，拿出大筆資金進行院外游說，反對增加政府開支的民主黨“藍狗議員”就接受了他們資助。這是部分民主黨議員陣內倒戈的原因。

反對全民醫保的，除了保險公司外，還有醫生階層、制藥廠和企業主。保險業介入醫療領域之后，醫生的收入和保險公司的利益一致，醫生行業對健保改革的態度由支持轉向反對。制藥廠擔心政府會變成一個壟斷買家，加大對物美價廉藥品的需求，影響他們的新藥研制和經濟收益。雇主們則認為強制醫保增加了企業成本。

觀念分歧也是阻礙改革的重要因素。個人主義、自決、不信任政府等，是美國的核心政治理念之一。共和黨一直秉持“小政府、大社會”的理念，大多數已經購買保險且有穩定工作的中產階級從捍衛自己的腰包出發，也希望能減稅，減少政府開支。

民調顯示，絕大多數美國人都同意政府應該替人民所需的醫療保險買單，但是被問及是否愿意支付更高的社會安全稅來支持醫保時，多數人表示反對。