對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金風險的探討

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參與，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。主要運行模式是以大病統(tǒng)籌為主，兼顧門診補償。在運行過程中涉及參與者眾多、參與者需求高、基金總量少因素，另外隨著逐年籌資總額的增加，基金面臨的風險也越來越大，基金監(jiān)管的力度也應進一步增強，所以必須高度關(guān)注與重視。

基金風險，是指在合作醫(yī)療基金的籌集、儲存以及運行使用過程中，由于違規(guī)操作或管理不善給基金造成的風險。現(xiàn)在就這幾個方面的問題做一個具體分析。

一、基金的籌集階段

由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度涉及到成千上萬的群眾，廣大的農(nóng)村居民是新農(nóng)合的“消費者”和受益者，按照經(jīng)濟學和醫(yī)療保險理論，消費者的經(jīng)濟實力和自身健康狀況決定消費者的消費能力。但是作為國家的大政方針，這又是一項惠民政策、“民心工程”。雖然，從中央到省、市、縣(區(qū))，均明確要求參合主體必須以家庭為單位，但在籌資過程中，群眾的趨利性、期望值過高、保險的“大樹原則”和農(nóng)村居民特點，決定了以家庭為單位參合較難落實，另外有的鎮(zhèn)、村，還出現(xiàn)為了提高參合率由村委或集體替少數(shù)村民墊付個人參合費用，而醫(yī)療證不發(fā)放的現(xiàn)象，這樣就給新農(nóng)合基金帶來很大的風險。

二、儲存階段

存在機構(gòu)設(shè)置和崗位職責不合理的現(xiàn)象。經(jīng)辦機構(gòu)大都未設(shè)置稽核崗位，不利于事前、事中監(jiān)督。有的會計既做賬務處理又辦理銀行存款等業(yè)務，同時還做新農(nóng)合的信息統(tǒng)計，違背了內(nèi)部控制“不相容職位相分離”原則，這些現(xiàn)象的存在都對新農(nóng)合基金的安全構(gòu)成威脅。

三、基金運行使用階段

新農(nóng)合基金使用過程中存在的風險是整個運行環(huán)節(jié)中最為關(guān)鍵的階段。

1、補償方案的制定是防止基金風險的核心和基礎(chǔ)，由于方案在補償比、起付線的設(shè)計等方面原因，以及新農(nóng)合政策受益者在發(fā)生任何大小醫(yī)療費用時總想得到補償?shù)乃枷胼^重，導致部分不需住院治療的門診疾病患者掛床住院，同時存在參合農(nóng)民出借合作醫(yī)療證，個別醫(yī)院私自將不屬于新農(nóng)合報銷范圍內(nèi)的藥品及診療項目更改名稱錄入等現(xiàn)象，增加了住院基金支出，套取了新農(nóng)合基金。

2、在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或者村衛(wèi)生室，存在為了達到目錄內(nèi)藥品使用比例的要求，更改藥品及診療項目的現(xiàn)象也比比皆是；有些醫(yī)療單位都不同程度地存在自費藥品多，小病大治，不按病情需要濫用抗生素、激素的問題；醫(yī)療機構(gòu)服務意識有偏差，在經(jīng)濟效益與社會效益的處理上偏重于經(jīng)濟效益，具體診療過程中過分追求經(jīng)濟效益，本來用低價位的常用藥品能解決治療問題的，個別醫(yī)生偏要用高價位的藥，加大藥品費用，報銷的醫(yī)藥費相應增加，加重患者經(jīng)濟負擔的同時，也增加了基金支出。

3、醫(yī)療服務供給能力較弱，不能滿足基本醫(yī)療需求，本可以在費用較為低廉的醫(yī)療機構(gòu)治療的疾病到費用較高的醫(yī)療機構(gòu)就診，增加了醫(yī)療費用總額的同時，也加大了基金支出。

4、各市、縣(區(qū))在制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施方案時，為了防止基金透支風險，提高基金使用效率，對補償范圍、補償比例等都作了具體規(guī)定。但在具體審核時，由于管理人員在具體政策把關(guān)上存在偏差以及自身能力問題等將部分不屬補償?shù)馁M用納入補償范圍，或是搞高補償標準，增加基金支出，給基金的安全運行帶來不安全因素。

通過以上幾個方面的論述，我們可以了解到新農(nóng)合基金在運行過程中存在的風險，但是也應同時看到避免或者減少這種風險的監(jiān)督管理職能的弱化，這主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

一是管理職權(quán)范圍受限制。各級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室是實施監(jiān)管的職能部門，但受地域、權(quán)限的限制，有不少方面無法監(jiān)管到位。比如，參合農(nóng)民在縣外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，容易形成監(jiān)管漏洞，造假空間較大；定點醫(yī)療機構(gòu)如違反物價政策只有物價部門才能處罰，違反藥品管理政策只有藥監(jiān)部門才能處罰，而新農(nóng)合管理辦公室沒有執(zhí)法處罰權(quán)，對這些現(xiàn)象無法處理到位。

二是對定點醫(yī)療機構(gòu)進行處罰的法律依據(jù)不足。目前，由于上級對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理沒有出臺相應的法律法規(guī)，或者相應的規(guī)章制度出臺滯后，在定點醫(yī)療機構(gòu)服務行為不規(guī)范時，無法律依據(jù)處理。僅靠各級新農(nóng)合管理機構(gòu)自行制定的《違規(guī)處罰細則》，處罰力度小，執(zhí)法難度大。

三是管理運行機制不完善。目前，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)新合辦大都設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，新農(nóng)合工作都是由衛(wèi)生院工作人員兼職，這樣就出現(xiàn)了定點醫(yī)療機構(gòu)“既當運動員，又當裁判員”的局面。從事專職審核的工作人員，在利益角度上就會聽從醫(yī)院的管理和安排，形成造假空間，造成事實上的無人監(jiān)督、無人監(jiān)管現(xiàn)象。

發(fā)現(xiàn)了這些問題，那么怎樣避免或者減少這種風險呢?筆者通過這幾年的工作實踐，認為可以采用以下對策來防范基金風險。

(1)強化醫(yī)院自我管理能力，把好基金醫(yī)療環(huán)節(jié)風險。

在運行過程中，基金風險的大小與定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理能力有著極大的直接關(guān)系。由于醫(yī)療行為的不對稱性和不確定性，縣(區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督管理，只是對定點醫(yī)療機構(gòu)起到外部作用，而其關(guān)鍵在于定點醫(yī)療機構(gòu)的自我監(jiān)督管理。對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，目前有協(xié)議制、目標責任制兩種管理模式，兩種模式各有利弊。在基金總量、人均占有基金量小，風險較大的情況下，強化定點醫(yī)療機構(gòu)自我監(jiān)督管理能力最有效的辦法，筆者認為應是協(xié)議制、目標責任制、風險承擔制三者相結(jié)合。對區(qū)域外的定點醫(yī)療機構(gòu)和社會辦醫(yī)療機構(gòu)應以協(xié)議制為主；對衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)，應以目標責任制、風險承擔制相結(jié)合。通過強化定點醫(yī)療機構(gòu)的行政責任和經(jīng)濟責任，促進醫(yī)療水平的提高，加強自身醫(yī)療行為的管理。只有這樣，才能減少門診住院化、小病大治、大處方等不良醫(yī)療行為；才能減少報銷審核、結(jié)付環(huán)節(jié)的基金不合理利用，從而確保基金有效使用率和降低基金風險。

(2)提高醫(yī)療機構(gòu)服務能力，夯實方案杠桿調(diào)濟基礎(chǔ)。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)級和村級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務供給能力強弱，不僅關(guān)系到參合群眾方便就醫(yī)、解決病人合理分流和農(nóng)村衛(wèi)生資源合理利用問題，而且關(guān)系到方案經(jīng)濟杠桿調(diào)劑作用。政府應加強對農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的投入力度，增添醫(yī)療技術(shù)設(shè)備，不斷提高其醫(yī)療業(yè)務服務供給能力，同時采取不同形式加強對臨床醫(yī)生職業(yè)道德、科學用藥方面的教育，時時替患者著想，樹立低費用、高療效的執(zhí)業(yè)理念，科學使用配伍藥品，最大限度地降低費用和合作醫(yī)療支出。否則，新型農(nóng)村合作醫(yī)療方案經(jīng)濟杠桿作用必然失效，不僅會增大基金風險，而且導致參與者的不滿意甚至于對整個新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策不信任。

(3)提高管理人員業(yè)務素質(zhì)和管理能力，確保政策執(zhí)行的統(tǒng)一性和嚴密性。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門是新農(nóng)合政策的具體執(zhí)行者，基金補償兌付的操作者，擔負著按照方案為發(fā)生醫(yī)療費用的參合群眾報銷補償工作，同時監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)用比較低廉的價格為參合群眾服務。管理人員在監(jiān)管中必須具備較高的業(yè)務素質(zhì)，在具體工作中必須具備較高的政策水平，確保基金的使用效益，防止基金流失風險。

(4)多方面、多角度加強新農(nóng)合制度的管理和監(jiān)督。

1、加強管理系統(tǒng)內(nèi)部的監(jiān)督。指農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會對經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督，監(jiān)督的重點是合作醫(yī)療基金的收支和使用情況。

2、加強監(jiān)督委員會對管理委員會的監(jiān)督。由于管理系統(tǒng)內(nèi)部的自我監(jiān)督存在一定的局限性，農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會對管理委員會的直接、外部監(jiān)督就成為多層次監(jiān)督機制中最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。

3、強化社會監(jiān)督。指利用新聞媒體及群眾進行監(jiān)督的機制。

4、加強法律監(jiān)督。各級政府應及時出臺專門的新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的法律法規(guī)，衛(wèi)生、物價、藥監(jiān)等有關(guān)部門應定期召開聯(lián)席會議，統(tǒng)一認識，統(tǒng)一行動，加大對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)處罰力度。利用行政訴訟等司法程序進行監(jiān)督，對擅自提高醫(yī)療收費標準、浪費醫(yī)療資源、貪污挪用農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)費的，視情節(jié)輕重，給予罰款、暫扣執(zhí)業(yè)許可證、取消專業(yè)技術(shù)資格，開除工作直至追究刑事責任的處罰。

新農(nóng)合制度是黨中央、國務院為減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔，解決農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”問題，促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展的重大舉措，保障新農(nóng)合基金的安全運行具有極其重要的意義，我們需要在日常工作過程中高度重視，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，使我們的工作進一步規(guī)范和完善，共同把黨和政府的這項惠民工程辦實辦好。