加強中醫醫院病案管理建設

病歷作為患者在醫院信息的載體，是醫院信息系統之本，是醫療機構臨床、教學、科研的寶貴財富，是綜合評價醫療質量、技術水平、管理水平的依據。在醫療保障事業迅速發展的今天，加強醫院檔案工作，努力做好病歷檔案的收集、整理、利用，是醫院發展和社會所需要。

1 中醫院應充分認識病案工作的重要性

病歷檔案簡稱病案、病歷、病志，是指醫務人員對患者進行問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，是經醫務人員收集、整理加工形成的具有科學性、邏輯性、真實性的醫療衛生科技檔案。病歷檔案是醫院所有檔案中利用率最高的檔案。

1.1 為提高醫院管理水平所必需。病案是醫院管理中最重要的信息資源之一，通過對病案檔案的統計分析，可為提高醫院管理水平提供原始資料，如編制醫院醫療業務工作年報表、疾病報表、院社會效益及經濟效益報表等。

1.2 病歷檔案是醫院提高醫療質量和技術水平的重要資料。是醫療、護理技術水平、質量和醫護人員醫療行為的體現，是臨床實踐最直接的記錄，是專科技術水平認定、醫療制度執行，如三級查房、會診制度、治愈率、搶救成功率和死亡率等各項指標衡量的依據。

1.3 病歷檔案是臨床教學和醫學研究的寶貴資料。醫學教育強調臨床實踐，必須通過各種病例的見習、病例討論、完整病歷的采集鞏固理論知識，在臨床實踐中培養學生。同時，對病歷檔案的總結、對比綜合分析，可提高診治水平，認識疾病的演變規律，為研究提供原始依據，提供新的見解，推動醫學發展。

1.4 病歷檔案為醫療事故和社會保險提供司法依據。隨著社會發展和人們法律意識增強，人們越來越重視自身的知情權，病歷檔案是進行醫學鑒定的依據，可作為解決醫療糾紛真實有效的憑證和判定責任的重要依據。病歷檔案還為保險公司提供被保險人的病案資料，使它成為保險公司理賠的可靠依據。

2 中醫的發展需要完善病案管理工作

2.1 傳統的中醫重治療，忽視病案工作，對醫院現代化科學管理不利，也對弘揚中醫，提高發展不利。在l臨床中許多老中醫經驗是通過個例治療發表論文的，缺乏病案積累，缺乏大樣本帶有規律性的療效報告和循證醫學資料；部分領導忽視檔案工作，檔案人員多是兼職，業務素質不高，只能對收集的資料作一般性的分類、歸檔管理，思想觀念和管理水平落后；縣和縣以下基層中醫院檔案管理基本上還停留在手工收集階段，制約了醫院檔案工作的發展。

2.2 新中國成立60年來，中醫術已成為我國人民防病治病的常用醫術，中醫中藥從理論研究到實踐應用，如中藥劑型改革和制劑開發、中醫教育、人才培養、老中醫經驗繼承、古籍文獻整理等全面獲得發展，整體水平獲得提升，中醫處于興盛發展時期，中醫的發展更需要與時俱進的病案管理工作，實現檔案工作的現代化管理。

3 加強中醫院病歷檔案管理

3.1 領導重視，強化管理意識。中醫病歷檔案是醫院檔案的重要組成部分，從檔案室建設、人員培養到檔案的收集、整理、統計、利用等，都需要院領導的重視與支持，要把檔案工作擺在適當的位置，在全院開展檔案知識教育和宣傳，認真貫徹《檔案法》和《檔案法實施辦法》，強化院管理人員、醫護人員的檔案意識，樹立病案工作質量意識和服務意識。

3.2 加強制度化、標準化管理。貫徹檔案法律法規，加強院檔案管理的制度建設，如保管制度、收集制度、利用制度建設；積極實施標準化管理，完善病案管理的流程標準。

3.3 大力推行現代化管理。檔案信息檢索現代化，是開發檔案信息的手段，檔案數字化管理是檔案工作發展趨勢。依據數字化醫院平臺建設，應用現代信息技術及網絡技術，逐步加強中醫院檔案室建設，包括掃描、光盤存儲識別和數據控制、微縮技術和數字影像技術等。

3.4 強化服務，提升效能。注重檔案管理人員敬業精神培養，提高業務素質和管理技能，增強信息獲取、鑒別和加工提煉能力，能準確提供病案、分類、歸納、統計資料，為院領導決策和醫生病案討論、學術研究服務。注意發揮自身優勢，利用現代化技術服務手段，為利用者提供高效、優質、快速服務。

3.5 加強檔案保管工作和建設。要加強檔案管理工作者的安全管理意識和科學的管理方法。檔案部門應建一套安全保管制度，修建符合防盜、防火、防潮、防塵、防光、防有害氣體、防蟲要求的檔案專用庫房，增置復印機、照相機、電子計算機以及曬圖、縮微等現代化的管理設備。

(作者單位：河南省中醫藥研究院來稿日期：2009－10－23)