腹腔鏡子宮切除臨床分析

[摘要] 目的 探討腹腔鏡子宮切除術的臨床應用價值以及減少并發癥發生的措施。方法 在腹腔鏡下對96例患者施行子宮切除術，與68例開腹術式進行比較，就術式的選擇、手術的優越性、適應證、并發癥及術后恢復情況進行對比分析。結果 兩組病人的手術時間、術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05);兩組病人的下床活動時間、肛門排氣時間、平均住院日比較差異顯著(P<0.05)。腹腔鏡組鎮痛藥的使用率明顯低于開腹手術組，差異有統計學意義。結論 腹腔鏡子宮切除手術具有創傷小、出血少、術后恢復快、住院時間短、并發癥少等優點，值得在臨床推廣，同時提高操作技能是減少并發癥的關鍵。

[關鍵詞] 腹腔鏡手術; 子宮切除術; 并發癥

[中圖分類號] R713.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)01-109-02

近年來隨著微創技術的發展，婦科腹腔鏡技術已經廣泛的應用于臨床，腹腔鏡子宮切除術已經成為子宮切除的一種新的手術方式，已趨于逐漸取代開腹子宮切除的手術方式[1]?，F將我院一年來完成的96例腹腔鏡子宮切除術臨床情況與開腹68例子宮切除臨床情況進行如下報告。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院 2008年1月～2009年1月完成的腹腔鏡子宮切除術的96例患者作為研究組，隨機抽取同期采用傳統經腹全子宮切除術68例患者作為對照組。腹腔鏡組96例，患者年齡為33～56歲，平均年齡為(43.43±2.54)歲;其中子宮肌瘤78例，子宮腺肌病16 例，功能失調性子宮出血2例。開腹組病人 68例，患者年齡 34～66歲，平均年齡為(44.34±2.56)歲;其中子宮肌瘤 58例，子宮腺肌病 10例。兩組研究對象性別、年齡等一般資料相比較在統計學上無差異(P>0.05)，具有可比性。所有病例在術前常規行陰道鏡或宮頸組織病理檢查，必要時行診斷性刮宮術或分段診斷性刮宮術，病理檢查以排除宮頸癌或宮體癌。

1.2 手術方法

腔鏡組:所用腹腔鏡設備為德國STORS公司產品。均采用氣管插管靜脈復合麻醉。麻醉后取膀胱截石位。低臀位，放置舉宮器，制造二氧化碳氣腹(腹腔的壓力為12～14mmHg)，在臍輪上緣、左下腹、右下腹10mm、10mm、5mm置3個Trocar、腹腔鏡和手術操作器械。韌帶和血管處理:雙側圓韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶雙極電凝后剪斷。剪開闊韌帶前葉及膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱。解剖子宮卵巢交通血管電凝后切斷。剪開闊韌帶后葉，分離宮旁疏松組織，解剖、暴露子宮動靜脈，雙極電凝閉合子宮動靜脈，不切斷;宮頸套扎和旋切:子宮頸峽部采用1號微喬線自制套圈經子宮套入子宮頸峽部，取出舉宮器械，稍拉緊，然后用宮腔鏡器械、電切環切除宮頸移行帶、宮頸黏膜及部分宮頸肌組織，電凝止血。再抽緊宮頸套扎線，用自動旋切機于套扎線上方1.5cm旋切切除子宮體。宮頸殘端處理:先以雙極電凝燒灼宮頸鞘管殘端，剪除稍多宮頸組織，使宮頸外觀呈蘑菇頭狀，再用套扎線套扎兩道，沖洗盆腔，術畢，縫合各創口。術后子宮組織、宮頸組織及附件組織分別做病理檢查。

開腹組:采用硬腰聯合椎管內麻醉，取平臥位，常規消毒后取下腹部左旁正中切口10～12cm，排填保護腸管，鉗夾宮角提出宮體，先分別10號絲線縫扎切斷雙側子宮圓韌帶;再10號絲線縫扎雙側輸卵管及卵巢固有韌帶，剪斷并加固一道。剪開闊韌帶前葉及膀胱反折腹膜，下推膀胱，分離宮旁疏松組織，鉗夾切斷子宮血管，縫扎二道;再分別鉗夾切斷雙側骶韌帶、主韌帶縫扎。環繞宮頸切除子宮體，消毒陰道頂端，1號微喬線縫合關閉陰道頂端，最后沖洗盆腔腹腔，手術完畢。

1.3 統計學處理

計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。數據處理用SPSS 14.0軟件進行分析。

2 結果

2.1 手術效果

兩組病人的手術時間、術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05);兩組病人的下床活動時間、肛門排氣時間、平均住院日比較差異顯著(P<0.05)。術后鎮痛藥使用率:腹腔鏡組為8.33%(8/96)，開腹組為61.76%(42/68)，腹腔鏡組鎮痛藥的使用率明顯低于開腹手術組，差異有統計學意義。

2.2 術中和術后并發癥

腹腔鏡下子宮切除術96例病人術中無一例發生輸尿管、膀胱、腸管損傷嚴重大出血，其中術后有4例發生皮下氣腫，2例發生皮下瘀血，均無需特殊的處理，自行緩解。開腹組有1例在術后半個月發生輸尿管瘺，為輸尿管缺血壞死，經開腹行輸尿管吻合后痊愈。經腹全子宮切除65例病人中有2例發生切口感染，1例發生輸尿管瘺。

3 討論

腹腔鏡手術指征主要是子宮肌瘤、子宮腺肌病、功能失調性子宮出血，一般認為腹腔鏡子宮切除術主要用于小于妊娠12周大小的子宮。本組96例手術后病理報告均為良性疾病。在手術方式的選擇上應依據來自于病史、盆腔檢查、超聲檢查、以往手術記錄和手術醫生在腹腔鏡手術方面的經驗評估。在腹腔鏡手術開展的初期，應根據術者操作的熟練程度和手術器械的完善程度來掌握手術的適應證[2]。本組病例中，腹腔鏡組與開腹組手術的時間相當，而腹腔鏡組術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間均明顯少于開腹組，結果證明腹腔鏡子宮切除術具有手術創傷小、術中出血少、術后恢復快的優點。同時，腹腔鏡組鎮痛藥的使用率明顯低于開腹手術組，差異有統計學意義。腹腔鏡手術保留主骶韌帶，不切斷子宮動脈下行支，出血少，盆底神經叢受損小，利于宮頸殘端愈合[3]。切除宮頸移行帶，不切開穹窿部，陰道不縮短，在解剖上最大限度保持陰道穹窿和盆底的完整性，避免術后陰道壁松弛與脫垂，消除術后宮頸殘端癌的后顧之憂。所以腹腔鏡手術創傷小、出血少、恢復快、感染少，又達到了全子宮切除的目的，防止子宮頸殘端癌的發生，保持了陰道的完整性及部分宮頸，使患者在子宮切除術后仍有較高的生活質量，值得臨床推廣應用。

雖然腹腔鏡子宮全切術有較多優點，但仍具有一定局限性及一定的風險，對手術者的技術水平要求很高，手術時由于腹腔內氣壓的影響，可能有的血管暫時關閉，一旦腹腔內氣壓解除，可能會加劇有些血管的活動性出血，從而導致不良的后果。同時，電凝的程度要把握好，輸出功率應控制在30～50w，止血應用擊鼓式，避免在大功率輸出時，長時間凝切組織、止血等操作，致使其熱效應范圍擴大，損傷鄰近組織和器官[4]?？傊?，腹腔鏡手術具有創傷小、出血少、術后恢復快、住院時間短、并發癥少等優點，再加上婦科腹腔鏡手術隨著水平的提高及器械的改進，手術成功率會大大增加[5]。相信只要合理的選擇適應證，熟悉盆腔解剖，熟練掌握腹腔鏡的操作技巧，同時隨著器械的更新，腹腔鏡必然有更廣闊的應用前景。

[參考文獻]

[1] 林秀麗. 腹腔鏡筋膜內子宮切除60例臨床分析[J]. 當代醫學，2008， 15(143):39-40.

[2] 沈禾，張艷. 腹腔鏡筋膜內子宮切除術56例臨床分析[J]. 中華全科醫學，2008，6(8):803-804.

[3] 甘精華，農文政. 腹腔鏡筋膜內子宮切除術125例臨床分析[J]. 微創醫學，2008，3(4):375-376.

[4] 汪俊濤，高原. 腹腔鏡全子宮切除術25例臨床分析[J]. 貴州醫藥，2008，32(9):818.

[5] 吳羽. 腹腔鏡子宮切除術 85例臨床分析[J]. 四川醫學，2007，28(5):556-558.

(收稿日期:2009-07-21)