厄貝沙坦聯合卡維地洛治療慢性心力衰竭38例臨床觀察

[摘要] 目的 探討厄貝沙坦聯合卡維地洛治療慢性心力衰竭(CHF)的臨床療效。方法 觀察比較應用厄貝沙坦聯合卡維地洛與常規治療CHF患者6個月前后臨床療效、6min步行試驗、血壓(BP)、心率(HR)、左室收縮末期內徑(LVESD)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室射血分數(LVEF)及不良反應的變化。結果 治療6個月后，治療組總有效率為89.47%，對照組總有效率為81.57%(P<0.05);兩組與治療前相比，治療后臨床療效、6min步行試驗、BP、HR、LVESD、LVEDD、LVEF均有明顯改善，但治療組較對照組改善明顯(P<0.05)。結論 厄貝沙坦聯合卡維地洛治療CHF療效優于常規治療。

[關鍵詞] 慢性心力衰竭; 厄貝沙坦; 卡維地洛; 臨床觀察

[中圖分類號] R541.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)01-47-02

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是大多數心血管疾病的最終歸宿，也是主要的死亡原因。隨著冠心病與高血壓病的發病率逐年增加，兩者已成為CHF的主要病因。隨著研究的深入，目前CHF的機制認為是神經內分泌激活以及心室重塑，治療的觀念已經有了很大的改變，治療策略從原來的短期血流動力學、藥理學措施轉變為長期的修復性策略，目的是改變心力衰竭以及相關的生物學性質[1，2]。

本文主要觀察血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)厄貝沙坦與β-受體阻滯劑卡維地洛在治療CHF中的作用，現將觀察結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

符合NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級，臨床癥狀診斷為慢性心力衰竭的76例患者均為我院內科2007年2月～2009年7月的住院病人與門診病人。根據隨機表法原則分為治療組和對照組，每組38例。

治療組男18例，女20例;年齡56～72歲，平均65歲;病程1～12年，平均6年;其中NYHA心功能Ⅱ級13例，Ⅲ級19例，Ⅳ級6例;基礎疾病:冠心病14例，高血壓病13例，風濕性心臟病8例，擴張型心肌病3。對照組男17例，女21例;年齡55～71歲，平均63歲;病程為2～13年，平均7年;其中NYHA心功能Ⅱ級11例，Ⅲ級20例，Ⅳ級7例;基礎疾病:冠心病13例，高血壓12例，風濕性心臟病9例，擴張型心肌病4例。兩組在性別、年齡、病程及病情輕重程度方面無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

所有病例均排除急性心肌梗死、收縮壓/舒張壓<90/60mmHg;病態竇房結綜合征、Ⅱ度房室傳導阻滯;嚴重肝、腎、腦及造血系統等功能不全者;急性心肌炎;不配合用藥者或資料不全者。

1.2 方法

①對照組:給予強心、利尿、擴血管、ACEI等常規基礎治療，劑量根據病人病情適當給予。②治療組:在前面常規治療的基礎上給予厄貝沙坦(杭州賽諾菲圣德拉堡民生制藥，批號J20030113，150mg /片)，開始劑量為150mg/d，1周后改為300mg/d;前面治療穩定2周后，給予卡維地洛(上海羅氏制藥有限公司，批號J20040121，6.25mg/片)3.125mg/Bid，如能耐受正式納入觀察，2周后劑量加為6.25mg/Bid;能耐受者2周后加為12.5mg/Bid，如加量后出現不良反應，則改回前面劑量維持。兩組均門診定期隨訪，共觀察6個月。

1.3 主要觀察指標

①觀察治療前后兩組6min步行試驗、心率(HR)、血壓(BP)的變化;②多普勒超聲心動圖:觀察治療前后兩組左室收縮末期內徑(LVESD)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室射血分數(LVEF)的比較;③治療前后查三大常規、電解質及肝、腎功能，觀察并記錄治療過程中有無不良反應。

1.4 療效判定標準

依據美國紐約NYHA心功能分級評價慢性心力衰竭治療后的療效。①顯效:達到完全緩解標準或心功能改善2級以上者;②有效:達到部分緩解標準，心功能改善l級，癥狀及體征減輕，但仍有慢性心衰表現;③無效:心功能改善不足1級或癥狀體征無改善甚至加重。

1.5 統計學分析

所有數據均采用(χ±s)表示，計量資料采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，均用SPSS16.0統計軟件分析。

2 結果

2.1 兩組間臨床療效情況

治療組總有效率為89.47%，對照組總有效率為81.57%，兩組比較，治療組優于對照組。見表1。

2.2 兩組治療前后運動耐量的變化

兩組經治療后6min步行距離較治療前有明顯的增加，HR、BP有不同程度的降低，治療組較對照組有統計學差異(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組治療前后超聲心動圖的變化

兩組經治療后較治療前LVESD、LVEDD下降，LVEF升高。治療組較對照組改善有統計學差異(P<0.05)。見表3。

2.4 不良反應

所有患者血壓均有不同程度下降，治療組有1例血壓偏低，調整劑量后恢復到正常范圍，未影響繼續治療;治療組有2例病人出現頭暈、疲乏，患者能耐受，服藥2周后癥狀消失;兩組治療前后三大常規、肝腎功能均無明顯差異。

3 討論

CHF是一種復雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴重階段，其發病率高，近期內心力衰竭的發病率仍將繼續增長，正在成為21世紀最重要的心血管病癥。CHF是由于任何原因的初始心肌損傷(如心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等)，引起心肌結構和功能的變化，最后導致心室泵血和(或)充盈功能低下。

目前已明確，導致心力衰竭發生發展的基本機制是心肌重構。心肌重構是由于一系列復雜的分子和細胞機制造成心肌結構、功能和表型的變化[3]。在初始的心肌損傷以后，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)和交感神經系統興奮性增高，多種內源性的神經內分泌和細胞因子激活;其長期、慢性激活促進心肌重構，加重心肌損傷和心功能惡化，又進一步激活神經內分泌和細胞因子等，形成惡性循環。因此，治療心力衰竭的關鍵就是阻斷神經內分泌的過度激活，阻斷心肌重構[4]。

CHF的治療在20世紀90年代以來已有了非常值得注意的轉變:從短期血流動力學/藥理學措施轉為長期的、修復性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學性質。因此，當代治療心力衰竭的關鍵是阻斷神經內分泌機制、抑制心室重塑。多藥聯合已成為心力衰竭處理中的規范[5]。

大量研究表明，血管緊張素II(AngⅡ)對心臟重塑及心肌基因的改變與AT1表達水平高度相關，阻斷AngⅡ的病理生理作用被認為是治療CHF的一項重要突破。AngⅡ的生成除循環RAS途徑(即ACE途徑)外，還依賴局部的糜酶途徑。研究表明，心臟AngⅡ的70%來源于非ACE途徑，故ACEI不能完全阻斷AngⅡ的生物學作用，引起醛固酮逃逸。AngⅡ與受體AT1結合，具有縮血管、刺激醛固酮分泌，使心血管細胞增生，組織重塑，導致靶器官功能障礙的作用。ARB通過阻止AngⅡ與AT1受體結合，從而在受體水平阻斷AngⅡ的生理效應，從而逆轉心室肥厚，防止和延緩心室重構[7]。

近年在充血性心力衰竭的治療中，多對交感神經興奮干預，并認為小劑量β-受體阻滯劑對充血性心力衰竭有很好的治療作用。卡維地洛是一種無內源性交感神經活性的非選擇性β-受體阻滯劑，能全面阻滯β1、β2受體，同時阻滯α1受體。它既可改善患者的血流動力學，也可抑制CHF患者的神經內分泌異常激活，通過阻斷α1受體，擴張外周血管，從而降低血壓、減輕心臟后負荷。

卡維地洛既可以直接通過腎上素能受體阻滯作用抑制心肌重構，又可以間接通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制心肌重塑[8]。卡維地洛能改善心衰患者的心室功能，增加心臟指數，顯著延長運動時間，降低肺動脈楔壓和增加射血分數，抑制鈣離子內流，減慢房室傳導，延長有效不應期，減慢心率，降低做功和心肌耗氧量[9]。

本觀察發現厄貝沙坦聯合卡維地洛治療慢性心力衰竭6個月后與常規使用ACEI等基礎治療可使心功能、左心功能指標明顯改善，提高生活質量，而且厄貝沙坦聯合卡維地洛療效更佳，能更好地改善心功能和左心功能指標，無明顯不良反應，臨床上值得推廣。

[參考文獻]

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[8] Bristow MR，Gilbert EM，Abraham WT，et al. Carvedilol produces dose related improvements in left ventrieular function and survival in subjects with chronic heart failure[J]. Circulation，1996，94:807-816.

[9] 卡維地洛臨床試驗協作組. 卡維地洛治療慢性心力衰竭的臨床研究[J]. 中華心血管病雜志，2003，31(1):7-10.

(收稿日期:2009-08-11)