心肌橋誤診為不穩(wěn)定型心絞痛1例

[關(guān)鍵詞] 心肌橋; 誤診; 不穩(wěn)定型心絞痛

[中圖分類號] R543.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)01-105-01

1 病例資料

冠狀動脈心肌橋是一種先天性冠狀動脈解剖異常，臨床上并不少見。由于該病是一種潛隱性心臟疾病，患者一般無明顯癥狀和體征，但少部分患者可表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死、心律失常、甚至猝死等。本文現(xiàn)將1例該病患者被誤診為不穩(wěn)定型心絞痛的情況報道如下。

患者男，44歲，因“發(fā)作性胸憋伴咽部不適2個月”入院，既往吸煙史20年，無高血壓及糖尿病史。查體:Bp130/85mmHg，HR個72次/min，律齊，心、肺、腹未見陽性體征。心電圖示竇性心律，無明顯ST-T改變，心肌酶學(xué)正常，肌鈣蛋白定性為陰性，甘油三酯3.24mmol/L，空腹血糖4.9mmol/L。人院后診斷為“冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛”。給予口服阿司匹林、阿托伐他汀、單硝酸異山梨酯緩釋片治療2周。患者胸憋及咽部不適不緩解，后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行冠狀動脈造影:冠狀動脈左主干未見有意義狹窄，前降支中段可見肌橋，收縮期壓迫約60%，回旋支未見有意義狹窄，右冠狀動脈中段管壁粗糙、不規(guī)則，冠脈分布均衡型A，診斷為“心肌橋”。后給予倍他樂克、阿托伐他汀口服，患者病情逐漸改善。

2 討論

冠狀動脈及其主要分支通常走行于心外膜下的脂肪組織中。當(dāng)其中一部分走行于心肌纖維中，被心肌纖維所覆蓋，則此心肌纖維被稱為心肌橋，被覆蓋的冠狀動脈稱為壁冠狀動脈。心肌橋分為兩型，分別為表淺型(主要走行于室間溝內(nèi))和縱深型(主要走行于靠近右心室的室間溝內(nèi))，縱深型較表淺型少見[1]。其發(fā)生率無確切的數(shù)據(jù)，最常見于左前降支的近中段，多數(shù)為單個。心肌橋?qū)跔顒用}的壓迫可自收縮期持續(xù)到舒張?jiān)缙冢踔潦鎻堉衅凇；颊叱Ｔ谶\(yùn)動、勞累等心率增加時出現(xiàn)心肌缺血癥狀，由于病變位置和解剖結(jié)構(gòu)不同，可有不同程度的臨床表現(xiàn)。

冠狀動脈造影檢出心肌橋的診斷標(biāo)準(zhǔn)為某一冠狀動脈收縮期明顯狹窄(可呈線狀、串珠狀狹窄或顯影不清或顯影中斷)，而舒張期管徑基本正常，顯影清。可分為三級:一級冠脈收縮期狹窄<50%;二級冠脈收縮期狹窄50%～70%;三級冠脈收縮期>70%[2]。一般認(rèn)為二級以上者將導(dǎo)致心肌缺血及相應(yīng)臨床癥狀。近年來血管內(nèi)超聲檢查及多層螺旋CT血管造影(multislicespiralCTangiography，MSCTA)成為診斷心肌橋的重要手段[3]。

心肌橋藥物治療首選β受體阻滯劑、苯噻氮唑類鈣離子拮抗劑。禁用硝酸酯類藥物，因其擴(kuò)張冠狀動脈后使受擠壓段相對狹窄加重。有報告置入支架后血流恢復(fù)，血流儲備功能正常，臨床癥狀改善，但遠(yuǎn)期發(fā)生支架再狹窄高達(dá)50%[4]。本例特點(diǎn)患者屬中年男性，存在冠心病危險因素，結(jié)合病史很容易診為心絞痛。臨床中對于疑診冠心病且有胸痛發(fā)作者，硝酸酯類藥為常規(guī)用藥。該患者治療效果不佳，故進(jìn)行冠脈造影檢查明確診斷。因此該病例提醒臨床醫(yī)生對于常規(guī)抗心肌缺血治療反應(yīng)差、又無心肌梗死證據(jù)的患者，應(yīng)考慮到心肌橋的可能，盡快行相關(guān)檢查以免誤診、漏診及治療不當(dāng)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Ferreira AG，Trotter SE，Konig B，et al. Myocardail bridges morphological and functional aspects[J]. Br Heart J，199l，66:364-367.

[2] Noble J，Bourassa MG，Pctitclare R，et al. Myocardial bridging and milking effect of the left anterior descending coronary anery :normal variant or obstruction?[J]. Am J Cardio1，1976，37:993-999.

[3] Raff GL，Gallagber MJ，ON eil1 WW，etal. Diagnostic accuracy of noninvasive coronary angiography using 64-slic spiral computed tomography[J]. J Am CoIl Cardio1，2005，46:552-557.

[4] Heager PK，Sehwarz ER，Vom DJ，et al. Long term angiographic andclinical follow up in patient with stent implantation for symptomatic myocardial bridging[J]. Heart，2000，84:403-408.

(收稿日期:2009-10-12)