中心靜脈導管胸腔閉式引流在結核性胸膜炎中的應用

[摘要] 目的 通過對比研究的方法探討中心靜脈導管胸腔閉式引流對結核性胸膜炎的有效性。方法 選擇我院2006年2月～2009年1月收治的結核性胸膜炎患者78例，隨機分為兩組:胸腔閉式引流組40例，常規胸穿組38例，對兩組患者治療前后的整體療效及胸水吸收情況進行對比。結果 兩組治療后引流組有效率100%，胸穿組有效率73.7%，組間差異有統計學意義(χ2=9.83，P<0.05);引流組胸腔積液消失時間明顯短于胸穿組。結論 中心靜脈導管閉式引流在結核性胸膜炎的治療效果優于常規胸穿組。

[關鍵詞] 結核性胸膜炎; 胸腔閉式引流; 中心靜脈導管

[中圖分類號] R521.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)01-131-02

結核性胸膜炎可發生于任何年齡，是兒童和青年最常見的胸膜炎。結核性胸膜炎分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎等。干性胸膜炎對肺功能影響不大;滲出性胸膜炎對肺功能的影響主要取決于胸腔積液數量的多少，少量積液不影響肺臟的擴張及呼吸運動，肺功能可無改變，大量胸腔積液壓迫肺臟，減少呼吸面積和限制膈肌活動，肺活量降低，嚴重胸膜肥厚者，可呈限制性通氣功能障礙。由于高達50%的患者在開始治療后的6～12個月出現胸膜增厚。徹底的胸腔引流有助于減少纖維蛋白沉著和胸膜增厚，使肺功能免遭損害。為探討治療滲出性結核性胸膜炎更佳的治療方法，我科開展了中心靜脈導管置入胸膜腔行持續引流術，并對我科2006年2月～2009年1月收治的78例結核性胸膜炎進行了中心靜脈導管胸腔閉式引流與常規胸腔穿刺隨機對照分析，希望找出一種病痛少且安全有效的方法。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

所有78例患者均符合下列條件:初治;B超證實中等量以上積液，無包裹粘連及胸膜肥厚;胸液實驗室檢查符合滲出液，以淋巴細胞為主;PPD試驗強陽性;抗結核治療有效。符合下列情形之一者排除:年齡>70歲;存在肝腎功能異常、心力衰竭、營養不良及糖尿病;院外抗結核治療超過2周者。兩組在性別、年齡、胸液量及基礎病等方面差異無統計學意義(P>0.05)。隨機分為中心靜脈導管閉式引流組和常規胸腔穿刺組。兩組患者均同時予2HRZE/4HR正規抗結核治療，同時給予潑尼松20～30mg/d，胸水明顯減少時減量，一般5～7d減量5mg，總療程4～6周。引流組40例，男21例，女19例;年齡21～55歲，平均38歲。胸穿組38例，男19例，女19例;年齡19～56歲，平均39歲。

1.2 材料

引流組采用ABLE公司生產的一次性無菌中心靜脈導管穿刺包、透明敷貼和常規消毒物品。胸穿組采用胸腔穿刺常規物品。

1.3 操作及治療方法

引流組患者取坐位，在B超定位點處常規消毒鋪巾，局麻下穿刺進針，回抽見液體，植入導絲，退出穿刺針，擴張器擴展皮膚，通過導絲，植入中心靜脈導管，送入胸腔6～15cm，退出導絲。敷貼封閉穿刺點，通過軟管進行閉式引流，持續引流大于24h至無胸腔積液流出，并經超聲證實無胸腔積液。胸穿組在B超定位下常規消毒鋪巾，局麻下穿刺進針，每周抽液2～3次，每次≤1000mL，抽液次數2～3次/周。

1.4 觀察指標

采用B超判斷引流后胸水吸收情況，當B超示胸腔最大液性暗區小于1.5cm，視為胸水消失并作為停止引流或胸腔穿刺的指征，此時的時間為胸水消失時間。治療1個月時進行整體療效判斷，標準:顯效:胸液完全消失;有效:胸液完全消失，但存在胸膜肥厚粘連;無效:胸液未完全消失，形成包裹性積液或胸液消失后又出現胸水。

1.5 統計學處理

采用SPSS13.0統計軟件，計量資料用均數±標準差(χ±s)表示，采用t檢驗進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗進行統計分析。

2 結果

2.1 兩組控制胸腔積液的療效

引流組引流量2200～5360mL。胸水消失時間(7±5)d，最短時間2d，最長時間12d。1例患者后期引流管不慎脫出，其余患者均一次性引流干凈。1個月時評價療效，顯效30例，有效10例，無效0例，控制有效率100%;胸穿組抽液1020～4100mL。全組平均抽液次數3～8次。胸水消失時間(17±9)d，最短3d，最長30d。其中7例形成包裹性積液，再抽困難;3例復發，1個月時評價療效時胸水仍未消失。1個月時評價療效，顯效15例，有效13例，無效10例，控制有效率73.7%，組間差異有統計學意義(χ2=9.83，P<0.05)。見表1。兩組胸水消失時間相比引流組優于胸穿組，差異有統計學意義(t=4.79，P<0.05)。

2.2 不良反應

引流組:1例患者引流管不慎脫出，胸腔積液厚度<1.5cm，未做特殊處理;1例胸膜反應;4例堵管，其中3例用生理鹽水沖洗后再通，另1例用原中心靜脈導管內導絲重新消毒再通成功;所有患者穿刺處均干燥、無滲出、無感染。胸穿組:2例胸膜反應;2例氣胸;7例形成包裹性積液，抽液2～3次后再抽困難，肺復張受限;所有患者穿刺處局部干燥，無感染。不良反應組間差異有統計學意義(χ2=2.22，P>0.05)，但引流組不良反應明顯少于胸穿組。

3 討論

結核性胸膜炎是結核桿菌及其代謝產物進入高敏狀態的機體胸腔內所引起的胸膜炎癥。人體對結核處于變態反應狀態時，胸膜受結核菌的感染，易引起滲液，可發生于結核病的任何階段。結核性胸膜炎治療的目的:①迅速減輕臨床結核中毒癥狀，縮短病程;②防止胸膜肥厚，以免影響肺功能;③防止日后肺結核的發生與發展[1]。因此，胸腔引流不僅是診斷結核性胸膜炎也是治療結核性胸膜炎的重要手段。一般主張大量胸腔積液時要求每周抽液2～3次，至完全吸收。也有報道，一旦診斷明確，胸腔置豬尾巴導管，一次性將胸腔積液引流干凈，可減少胸膜粘連[2]。我科采用中心靜脈導管行閉式引流，1個月后評價療效，胸腔積液控制及整體療效均好于對照組，原因可能是引流組最大限度地排出胸液，最大限度地減少纖維蛋白沉著和胸膜肥厚，降低對肺功能的損害。

本文采用的中心靜脈導管置入胸膜腔引流胸水治療結核性滲出性胸膜炎，操作方法與胸腔穿刺操作方法近似，簡便易行，除療效確切外，與反復胸穿抽液組相比較，尚具有以下優點:① 引流所用中心靜脈導管細軟、有彈性，且管壁有一定張力，不宜壓扁，不易阻塞[3]。如有阻塞可用生理鹽水反復沖洗再通或消毒的導絲再通，減少重復插管。②引流組不受傳統胸穿一次抽液<1000mL的限制。③避免反復胸穿帶來的氣胸、胸膜反應及繼發感染。④避免反復胸穿操作，減輕患者疼痛及心理壓力。⑤引流時間短，減少胸膜粘連，從而減輕對肺功能的影響。⑥胸水消失快、住院時間短、費用低、并發癥少。⑦必要時可隨時胸腔內注藥(如尿激酶)，使沉積的纖維蛋白和炎性物質徹底排出，進一步減少胸膜肥厚的發生。⑧可隨時無創性取新鮮標本送檢。⑨小導管引流胸液，每分鐘的流量受到有效控制，因引流過快或單位時間內量過大等因素而誘發不良反應的幾率減少。

[參考文獻]

[1] 聶清蓮，郝鵬. 反復多次抽放胸液治療結核性滲出性胸膜炎30例[J]. 臨床肺科雜志，2004，9(4):410.

[2] 陳灝珠，廖履坦.楊秉輝. 實用內科學[M]. 第12版. 北京:人民衛生出版社，2005:1763-1765.

[3] 梁世廉. 中心靜脈導管治療自發性氣胸36例臨床分析[J]. 臨床醫學，2006，26(3):31.

(收稿日期:2009-08-04)