強(qiáng)直性脊柱炎誤診誤治27例臨床分析

[摘要] 目的 分析強(qiáng)直性脊柱炎臨床誤診、誤治現(xiàn)象，提高臨床醫(yī)生對(duì)早期和不典型病例的認(rèn)識(shí)。方法 選擇2000年1月～2007年10月我院門診、住院確診的116例患者，回顧分析確診前誤診、誤治情況。結(jié)果 116例中誤診并長期治療27例，誤診率23.3%。結(jié)論 重視加強(qiáng)風(fēng)濕免疫病知識(shí)普及;減少早期和不典型病例的誤診和誤治現(xiàn)象。

[關(guān)鍵詞] 脊柱炎， 強(qiáng)直性

[中圖分類號(hào)] R593.23 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2010)01-98-02

強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS)是一種主要累及中軸關(guān)節(jié)(脊柱、骶髂)引起疼痛和僵硬的慢性炎癥性及進(jìn)行性破壞性疾病。典型的中晚期病人診斷并不困難，但已失去了最佳的藥物治療時(shí)機(jī)。大量的早期和以外周關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)外癥狀首診的不典型病例，存在普遍的誤診和漏診現(xiàn)象，且誤診率相當(dāng)高。為此，分析上述資料，提醒各科臨床醫(yī)生，對(duì)AS的早期和不典型患者應(yīng)進(jìn)行化驗(yàn)室和放射學(xué)相應(yīng)檢查，以便及早診治。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2000年1月1日～2007年10月30日在我院診治的116例強(qiáng)直性脊柱炎(AS)病例，根據(jù)1984年修訂的紐約分類標(biāo)準(zhǔn)，分析116例患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)改變等資料，符合標(biāo)準(zhǔn)者予以確診。男101例，女15例，男∶女=6.7∶1。年齡8～70歲，其中8～16歲46例，16～35歲59例，>35歲11例。病程1個(gè)月～40年。

1.2 化驗(yàn)室指標(biāo)

血沉(ESR)正常者27例，升高者89例，升高范圍(21～130)mm/h。C反應(yīng)蛋白(CRP)>10mg/L者91例，正常者25例，HLA-B27陽性71例，占60.3%，有家族史陽性53例，占45.7%。

1.3 影像學(xué)(X線或CT)對(duì)照診斷標(biāo)準(zhǔn)

骶髂關(guān)節(jié)炎分級(jí):骶髂關(guān)節(jié)炎達(dá)2級(jí)42例，3級(jí)18例，4級(jí)11例。脊柱強(qiáng)直14例，竹節(jié)樣變7例。髖關(guān)節(jié)間隙變窄4例，髖臼外緣骨質(zhì)增生5例，股骨頭囊性變者2例，股骨頭置換術(shù)后1例。

1.4 確診時(shí)間

發(fā)病1年內(nèi)確診25例，1～2年37例，2～3年26例，3～5年19例，5年以上9例，最長確診病例達(dá)12年。3年內(nèi)確診為75.8%。

1.5 誤診誤治情況

確診前誤診并不恰當(dāng)治療27例，誤診疾病及治療見表1。

2 討論

AS是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱慢性炎癥為主的自身免疫性疾病，有明顯家族聚集性，和HLA-B27強(qiáng)相關(guān)。本病主要發(fā)生于青壯年，男性多于女性。AS典型臨床表現(xiàn)有腰背痛、晨僵、腰椎各方向活動(dòng)受限和胸廓活動(dòng)度減低等。

約50%的患者因外周關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀[1]，筆者統(tǒng)計(jì)116例中有25例，占21.6%。兒童強(qiáng)直性脊柱炎以外周關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀者更多見，而后才出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)及腰背部痛等癥狀，早期更容易誤診。筆者統(tǒng)計(jì)36例中有21例，占66.6%。外周關(guān)節(jié)病變多表現(xiàn)為單關(guān)節(jié)炎、寡關(guān)節(jié)炎或附著點(diǎn)炎，可持續(xù)或反復(fù)發(fā)作數(shù)月以至數(shù)年。受累部位以髖、膝等下肢大關(guān)節(jié)為多見，也可累及肩、腕等上肢大關(guān)節(jié)，指、趾等末梢小關(guān)節(jié)受累較少見。多關(guān)節(jié)受累時(shí)常被誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，除類風(fēng)濕因子檢測陰性，AS外周關(guān)節(jié)受累除髖關(guān)節(jié)外較少表現(xiàn)為持續(xù)性和破壞性，為區(qū)別于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)之一。部分病人以急性下肢非對(duì)稱性單關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)腔積液為表現(xiàn)，關(guān)節(jié)腔積液檢查多有白細(xì)胞升高，常被誤診為化膿性關(guān)節(jié)炎;少數(shù)病例可有長期低熱、乏力、貧血、體重下降和非對(duì)稱性單關(guān)節(jié)痛，常誤診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或骨關(guān)節(jié)結(jié)核等，抗生素及抗癆治療無效，非甾類消炎鎮(zhèn)痛藥治療有效則提示需重新診斷，以便盡早得到正確診斷和恰當(dāng)治療，切不可輕易予以創(chuàng)傷性治療。

臨床上腰背痛可見于多種疾病，部分患者初診時(shí)并非在風(fēng)濕科，非專業(yè)醫(yī)師對(duì)AS認(rèn)識(shí)不足，誤診誤治經(jīng)常發(fā)生，邵氏等[2]認(rèn)為AS有5%～10%的病變從胸腰開始，臨床常誤診為腰椎退變、椎間盤突出。早期、輕型AS發(fā)病第一年只有12%～24%有腰痛、晨僵、活動(dòng)受限等癥狀或X線骶髂關(guān)節(jié)炎，AS附著點(diǎn)炎本身可累及椎間關(guān)節(jié)、椎間盤、纖維環(huán)，可導(dǎo)致椎間盤突出或使原有椎間盤病變加重，臨床不易鑒別，血沉、超敏C反應(yīng)蛋白、HLA-B27等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可參考。

部分病人起病隱匿，早期癥狀不典型或以關(guān)節(jié)外表現(xiàn)為主，容易誤診。虹膜睫狀體炎在AS發(fā)生率可達(dá)33%[3]，反復(fù)發(fā)作虹膜睫狀體炎有時(shí)對(duì)AS診斷是很有價(jià)值的提示。

影像學(xué)研究進(jìn)展證明[4]:影像學(xué)檢查在AS的診斷中至關(guān)重要。由于CT能夠清晰顯示骶髂關(guān)節(jié)的細(xì)微結(jié)構(gòu)，能夠早于X線平片出現(xiàn)陽性征象[5]，有利于做出正確的分級(jí)診斷，為臨床分期提供客觀依據(jù)。臨床醫(yī)生熟悉正常骶髂關(guān)節(jié)及AS早期改變CT表現(xiàn)和分級(jí)[6]，對(duì)于早期AS的診斷具有重要意義。

AS的延遲確診和誤診可能與基層臨床醫(yī)生對(duì)AS早期表現(xiàn)不典型、骶髂關(guān)節(jié)X線和CT改變?cè)贏S中的重要性認(rèn)識(shí)不足、現(xiàn)有AS診斷標(biāo)準(zhǔn)未能體現(xiàn)外周關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特殊性等原因有關(guān)。楊岫巖在《再談風(fēng)濕科醫(yī)師的任重與道遠(yuǎn)》[7]中指出:缺乏風(fēng)濕免疫專業(yè)知識(shí)，不能算是一個(gè)全面的內(nèi)科醫(yī)生。所以，炎性腰背痛的認(rèn)識(shí)和概念要對(duì)臨床醫(yī)生加以普及;對(duì)骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)的常規(guī)檢查在AS診斷中的重要性要加以重視;對(duì)早期表現(xiàn)不典型、以外周關(guān)節(jié)受累為首發(fā)癥狀或主要表現(xiàn)者，要注意細(xì)查、隨訪，不能硬套診斷標(biāo)準(zhǔn);對(duì)無把握確診的不要輕易使用有可能帶來不良后果的治療。

[參考文獻(xiàn)]

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[7] 楊岫巖. 再談風(fēng)濕科醫(yī)師的任重與道遠(yuǎn)[J]. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2007， 56(11):1-2.

(收稿日期:2009-07-28)