以結節性紅斑為首發的視網膜靜脈周圍炎1例

[關鍵詞] 結節性紅斑; 視網膜靜脈周圍炎

[中圖分類號] R774.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)01-103-01

1 病例報告

患者男，20歲，以“雙下肢出現散在蠶豆大小的疼痛性結節1周，右眼眼前突然出現黑影，視力模糊2d”入院。既往3年前無明顯誘因出現雙下肢脛前數目不等的皮下結節，中央觸及硬結，周圍出現紅斑，最初鮮紅，而后變為淡紫色，壓痛明顯。在當地醫院診斷為“結節性紅斑”，給予抗感染、抗過敏、止痛對癥治療后病情好轉，但是經常復發，一般3個月后又復發，且每次復發前均有低熱、不適等前驅癥狀，否定結核病史。查體:體溫 37.4℃，脈搏84次/min，呼吸18次/min，血壓125/75mmHg(1mmHg=0.133kPa)。系統檢查無異常。

皮膚專科情況:雙小腿、大腿內外側均可見對稱性分布的黃豆至蠶豆大小暗紅色結節，略高出皮面，中等硬度，壓痛明顯，基底有浸潤，皮損境界清楚，不融合，無破潰。眼科情況:眼底熒光血管造影(FFA)示:右眼底視網膜周邊小靜脈分支充盈擴張并有熒光滲漏。

實驗室檢查:WBC 12.1×109/L，N 0.78，L 0.22，PLT 208×109/L;ESR 25mm/h，抗鏈球菌溶血素“O”(+)，RF(-)，C反應蛋白(-)，結核菌素試驗(-)。胸透無異常。組織病理變化:真皮深層血管周圍慢性炎性細胞浸潤，脂肪小葉間隔里的中小血管內膜增生，管壁有淋巴細胞及中性粒細胞浸潤。

根據臨床表現、病史和病理變化，診斷為:1.結節性紅斑;2.視網膜靜脈周圍炎。

經給予四環素、小劑量潑尼松、吲哚美辛聯合口服2周，同時囑病人臥床休息，給予鈣劑、維生素C、安絡血2周后，皮疹消失，疼痛減輕，臨床癥狀消失。但是右眼視力仍然沒有恢復，因此留院觀察，加用少量糖皮質激素，4周后病人自述視力恢復較好要求出院，然而當天下午患者突然出現右眼視力模糊只留光感，經散瞳后行裂隙燈顯微鏡檢查示:眼底無法窺見，只有輕度紅色反射，診斷為右眼視網膜靜脈周圍炎再出血，繼續給予前述治療方案保守治療，但是眼底血液吸收不良并于3周后又出現出血，病人視力僅剩光感。行B超檢查示:玻璃體積血并有一絲狀物連于視網膜與玻璃體上。為防止視網膜反復出血并發視網膜牽拉脫離，于是行玻璃體切割術聯合視網膜激光光凝術，醫用房水填充，局部用抗感染和激素治療，病情穩定出院。

2 討論

結節性紅斑的病因至今不清，是由某種原因所致的真皮深層或皮下組織的局限性血管炎，該病可以是一種單獨的病癥，也可以是某些全身性疾病的一種皮膚表現，本病好發于青年女性，男女比例1.3︰6[1]，一般以春季或秋冬季節發病為多，可能是由于多種因素激發機體自身免疫系統而發生的一種皮膚免疫反應;某些致病細菌如鏈球菌和結核桿菌也可能導致該病發生。一般認為該病多與感染、藥物、全身性或內臟性疾病有關，但仍有50%左右的患者無明顯原因，最值得重視的原因有兩個方面，即感染和自身免疫反應。感染是本病最常見的原因之一，某些患者抗“O”高于正常，或發病前有上呼吸道感染病史，提示有鏈球菌感染的可能。另外，該病也可能是由真菌或結核菌感染所致。有人將其視為一種變態反應，屬于遲發性變態反應的范疇，但也可能與第Ⅲ型變態反應有關;也有人認為其發病是由于自身免疫反應在皮膚表現的結果。

視網膜靜脈周圍炎又稱Eales病(Eales disease)[2]，于1880年和1882年由Eales報道;Elliot首先認為這是一種視網膜靜脈的炎癥，將其稱之為視網膜靜脈周圍炎，又名Eales病。其病因也不明確，結核感染為常見原因已被多數學者所承認，但其發病機制，除少數是結核桿菌由血源或局部蔓延直接侵襲外，就絕大多數而言，則為由結核菌素類引起的Ⅲ型變態反應。此等病例全身及眼部均無活動性結核，或僅有陳舊性病變(如肺部、肺門部鈣化灶)，結核菌素皮試強陽性，并可誘發病灶反應，使視網膜靜脈炎癥及玻璃體積血突然加劇。膿毒性病灶，如慢性扁桃體炎、齲齒、皮膚膿腫等，亦為本病較常見的原因。此外，血栓閉塞性脈管炎、蛔蟲病、梅毒、類肉瘤病(結節病)、Behcet綜合征等，也見有引起本病的報道。

該病例在2周以內先后發生結節性紅斑和視網膜靜脈周圍炎，實屬罕見。雖然這兩種疾病的病因不明，但是都與感染有關，因此推測它們之間有某種因果聯系。患者結核菌素試驗(-)，抗鏈球菌溶血素“O”(+)，提示其患病可能是鏈球菌感染而非結核菌造成。

本病例發病機制應該是抗原抗體結合形成的Ⅲ型變態反應，復合物沉積后激活補體導致血管炎性改變。其下肢靜脈壓力較高，抗原抗體復合物易于沉積在其血管壁，因此結節性紅斑有典型的發病部位和特征，而視網膜血流相比較豐富，此類沉積比較少見，提示各位同道今后在臨床上確診結節性紅斑后應及時檢查病人雙側眼底，以免漏診。

[參考文獻]

[1] 武潤平. 燈盞花注射液治療結節性紅斑24例臨床觀察[J]. 中華現代中醫學雜志，2008，4(1):82-83.

[2] 鞏琰. 視網膜靜脈周圍炎發病及治療現狀[J]. 國際眼科雜志，2008，8(2):369.

(收稿日期:2009-08-18)