應用彩色多普勒超聲對腎動脈狹窄診斷的臨床價值

[摘要] 目的 探討彩色多普勒超聲對腎動脈狹窄(RAS)診斷的臨床價值。方法 利用彩色多普勒超聲檢測27條狹窄腎動脈的同側腎臟大小、腎葉間動脈最大峰值血流速度(PSV)、阻力指數(RI)及加速時間(AT)，主腎動脈內徑及PSV、腎動脈與腹主動脈PSV比率(RAR)、腎動脈與葉間動脈PSV比率(RIR)。并與53條正常腎動脈進行對照。結果 AT在診斷RAS≥70%的敏感性及特異性分別為100%及96.7%。主腎動脈PSV≥1.8m/s作為診斷RAS≥50%的敏感性為85.7%、特異性86.2%，以RAR≥3作為診斷RAS≥50%的敏感性為85.7%，而特異性85.9%。以RIR≥5 作為診斷腎動脈狹窄≥50%的診斷標準，其敏感性為90%、特異性為86.2%。結論 彩色多普勒超聲是診斷腎動脈狹窄的一種簡便、可靠的無創手段，不但對腎動脈狹窄做出診斷，而且可以對引起腎動脈狹窄的病因做出診斷。

[關鍵詞] 彩色多普勒超聲; 腎動脈狹窄; 血流動力學

[中圖分類號] R692 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)01-62-02

對于腎血管性高血壓的流行病學研究越來越廣泛，目前應用的診斷RAS的方法主要包括彩色多普勒超聲檢查、血漿腎素活性測量、放射性核素腎顯像檢查、MRI及CT血管造影、腎動脈造影等[1]，各種檢查方法均有其獨特的優點，但也都存在著某些不足。本文主要目的是探討彩色多普勒超聲對腎動脈狹窄診斷的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2004年1月～2008年3月經腎動脈造影證實為狹窄的腎動脈共27條，其中狹窄≥70%的20條、≥50%的7條，另53條正常腎動脈作為對照。患者年齡16～75歲，平均(58.3±12.6歲)。

剔除標準:剔除全程腎動脈狹窄病例及具有腎臟彌漫性病變的病例。

1.2 超聲儀器

采用HP5500、PHLIPS IU22彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣式腹部探頭及扇形心臟探頭，頻率為2.5～5MHz。

1.3 檢查方法

患者檢查前禁食12h，取仰臥位及左右側臥位或腹臥位，檢查部位為雙側腎臟、腎葉間動脈、腹主動脈、腎動脈起始部及主腎動脈全程等。

1.4 檢查步驟

①利用二維超聲顯示雙腎二維結構，測量腎臟長、寬、厚徑。②利用彩色多普勒超聲顯示雙腎葉間動脈，并利用頻譜多普勒測量葉間動脈最大峰值血流速度(PSV)、阻力指數(RI)及加速時間(AT)(葉間動脈選擇皮髓質交接部，測量腎臟中部葉間動脈)。③顯示腹主動脈(AO)長軸切面，于腸系膜上動脈(SMA)水平段起始處遠端取頻譜，測量此處腹主動脈的峰值血流速度(PSV)。④盡可能顯示雙側主腎動脈(RA)全程，測量最小內徑及最大PSV。⑤利用腹部三維實時成像顯示腹主動脈腎動脈水平，觀察腎動脈起始段內膜。利用彩色多普勒三維成像顯示腎血管三維結構，觀察主腎動脈三維結構。

1.5 統計學處理

全部資料均以均數±標準差(χ±s)表示，采用SPSS15.0 for Windows統計軟件包進行分析。差異性比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

彩色多普勒超聲檢查，1條狹窄主腎動脈及1條正常主腎動脈未測及血流及頻譜，1條內徑減少>95%的動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄同側未測及葉間動脈血流與頻譜，其余腎均測及主腎動脈及腎葉間動脈血流與頻譜，成功率分別為97.5%(主腎動脈)及98.7%(腎葉間動脈)。

狹窄組與正常組各參數比較，腎臟大小(長、寬、厚)有顯著性差異(P<0.05)，見表1。腎間葉間動脈PSV及RI無統計學意義(P>0.05)，AT有顯著統計學意義(P<0.01)，見表2。主腎動脈PSV及其與腹主動脈PSV的比值(RAR)、與葉間動脈PSV的比值(RIR)均有顯著的統計學意義(P≤0.01)，見表3。

加速時間在診斷RAS≥70%的敏感性及特異性分別為100%及96.7%。主腎動脈PSV≥1.8m/s作為診斷RAS≥50%的敏感性為85.7%、特異性86.2%，以RAR≥3作為診斷RAS≥50%的敏感性為85.7%，而特異性85.9%。以RIR≥5 作為診斷腎動脈狹窄≥50%的診斷標準，其敏感性為90%、特異性為86.2%。

依據發病年齡，腹主動脈、頸動脈與腎動脈起始段的內膜變化以及心臟的超聲改變，本研究中診斷動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄16例(88.9%)(圖1)。5例大動脈炎性RAS，4例得到正確診斷。1例腎動脈邊緣的腫物壓迫，超聲顯示腫塊回聲，并可見受壓處血管狹窄的改變(圖2)。

3 討論

目前認為較有價值的診斷RAS的方法有四種，包括腎動脈管造影、DAPA-Captopril試驗、MRI及彩色多普勒超聲，各種方法均有各自的優點，但也都存在一些不足[2]。

應用彩色多普勒對腎及腎動脈彩色血流形態學及血流動力學的檢測主要體現在以下幾個方面:

(1)腎動脈狹窄引起腎臟體積的變化，表現為患側的體積縮小、長徑<9cm、寬徑<4.0cm。

(2)主腎動脈狹窄處血流動力學變化。根據狹窄所致的雜亂血流信號，判斷是否可能存在狹窄，在狹窄處測量頻譜指標[3-6]。

(3)狹窄后腎內血管的血流動力學變化。血管的狹窄不但引起狹窄處的血流動力學變化，也會引起狹窄后的血管內血流動力學變化，因此對狹窄后血管血流動力學的檢測會間接地反映出狹窄情況。Hards早在1998年既提出狹窄后腎內動脈的遲緩小慢波現象，李建初等對81例腎動脈狹窄患者進行對比分析發現腎內動脈AT>0.07s預測≥70%的腎動脈狹窄效果最佳[7]。

(4)狹窄處血流速度變化與狹窄前后血流速度比值的研究。血管狹窄處血流動力學的變化會引起狹窄前后的血流動力學變化，這種變化不但體現在RI、AT等指標上，也會直接體現在峰值的血流速度變化上。主腎動脈狹窄處與主動脈峰值血流速度之比值:正常值約為1∶1，腎動脈狹窄處血流速度升高，而靠近腎動脈開口處腹主動脈流速一般無明顯變化，因此該比值升高。1986年Kohler等首先應用腎動脈、主腎動脈最大血流速度比(renal-aortic ratio)≥3.5作為判斷腎動脈狹窄≥60%的指標，得到滿意的效果。這一結果在其后的多項研究中得到了證實。

對于腎動脈狹窄處峰值血流速度與狹窄后的腎葉間峰值血流速度之比目前報道較少，李建初等在2004年12月報道了RIR>5與葉間動脈PSV<1.5cm/s相結合，診斷RAS≥50%的敏感性為91%、特異性87%。同時也得出了對于RAS的診斷，RIR是最好的流速指標，葉間動脈PSV是最差的流速指標。RAR能夠比較自信地診斷腎動脈狹窄。本研究與以上報道結果基本一致。

應用彩色多普勒超聲對腎動脈狹窄病因的探查，主要體現在以下幾個方面。①多發大動脈炎是大動脈和中等動脈壁的炎癥和狹窄，主要累及主動脈及其分支的慢性非特異性炎癥。多發大動脈炎臨床以女性多見，可累及雙側腎動脈。發病部位主要位于腎動脈起始部，而腎動脈遠端管腔擴張。②動脈粥樣硬化發病年齡偏大，常常大于50歲，累積腹主動脈可見血管內膜增厚，管腔不規則，于腎動脈起始部常可見到斑塊回聲。③纖維肌發育以兒童多見，累及腎動脈主干或分支，多為整支腎動脈變細，無狹窄后擴張，常伴有患側腎臟小，腹主動脈無異常改變。

4 結論

各種不同原因引起的腎動脈狹窄使其腹主動脈或主腎動脈在形態學上均有不同的表現，應用彩色多普勒超聲二維及三維成像，可以尋找腎動脈狹窄的病因;而應用彩色多普勒及頻譜多普勒對腎動脈血流動力學進行分析，也可對其狹窄的程度做出判斷。彩色多普勒超聲是診斷腎動脈狹窄的一種簡便、可靠的無創手段。

[參考文獻]

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[2] 劉新，谷青. 應用彩色多普勒超聲診斷腎動脈狹窄[J]. 中國臨床醫學影像雜志，2004，15(7):415-416.

[3] Lee HY，Grant EG. Sonography in renovascular hypertension[J]. J Ultrasound Med，2002，21(4):431-441.

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(收稿日期:2009-04-06)