內(nèi)鏡下植入食管支架治療食管癌性狹窄36例報(bào)道

[摘要] 目的 觀察食管狹窄擴(kuò)張、支架植入術(shù)對(duì)食管癌性狹窄的療效。方法 回顧性分析在內(nèi)鏡直視下，給予食管狹窄擴(kuò)張及支架植入術(shù)治療的食管癌性狹窄36例患者的臨床資料。結(jié)果 所有病例均一次成功，術(shù)后透視支架位置良好，狹窄段支架擴(kuò)張直徑12～16mm，均能進(jìn)半流質(zhì)飲食。所有患者胸骨后異物感持續(xù)6～10d，6例術(shù)中少量出血，1例術(shù)后支架滑脫胃內(nèi)，有3例出現(xiàn)食物纖維阻塞支架，3例腫瘤惡性生長(zhǎng)再狹窄。結(jié)論 內(nèi)鏡直視下食管狹窄擴(kuò)張、支架植入術(shù)是治療食管癌性狹窄安全有效的辦法。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)鏡; 食管癌性狹窄; 食管擴(kuò)張術(shù); 支架

[中圖分類號(hào)] R753.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2010)01-24-02

Endoscopic Implantation of Esophageal Stent in Treatment of Esophageal M alignant Stenosis:A Report of 36 Cases

TANG Fuying YANG Xinkui GUAN Quanxuan LIU Jinxiu ZHONG Yongfeng

Endoscope Center，Zhongshan Municipal Chen Xinghai Hospital，Zhongshan 528415，China

[Abstract] ObjectiveTo investigate the curative efficacy of esophageal dilatation and stent implantation guided by endoscopy for patients esophageal m alignant stenosis. MethodsA retrospective analysis was made of clinical data of 36 cases with esophagostenosis treated by endoscopic dilatation and sten implantation. ResultsThe excellent successful rate was 100%. In X-ray，all stents were precisely located and the diameter of stent expansion could reach 12-16mm in the narrowed segment. All the patients could take the semi-liquid diet. The foreign body sensation behind the sternum in all patients lasted for 6 to 10 days. The stent slipped from the esophagus to the stomach in one case，small amount of intraoperative bleeding occurred in 6 cases，the stent obstruction appeared due to dietary fiber in 3 cases and esophagostenosis occurred once more due to m alignancy growth of tumor in 3 cases. ConclusionEndoscopic dilatation and stent implantation for esophagostenosis is an effective and safe method.

[Key words]Endoscope; Esophageal m alignant stenosis; Esophageal dilatation; Stent

食管狹窄是食管癌的常見(jiàn)并發(fā)癥，2001年10月～2009年8月我科經(jīng)異丙酚靜脈注射全麻后，在內(nèi)鏡直視下給予食管狹窄擴(kuò)張及支架植入術(shù)治療食管癌性狹窄36例，近期療效顯著，均立即消除了因狹窄所致的進(jìn)食困難，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

在36例食管癌患者中，男19例，女17例，年齡52～80歲，平均年齡66歲，病程5～14個(gè)月。病變長(zhǎng)度≥9cm 3例，5～9cm 21例，≤5cm 12例。經(jīng)胃鏡確診為食道癌，病理證實(shí)為鱗癌，不能手術(shù)或拒絕手術(shù)者。吞咽困難按Stooler分級(jí)[1]:0級(jí):無(wú)癥狀，能進(jìn)各種食物;Ⅰ級(jí):偶爾發(fā)生，能進(jìn)飲食;Ⅱ級(jí):能進(jìn)半流飲食;Ⅲ級(jí):僅能進(jìn)流質(zhì)飲食;Ⅳ級(jí):不能進(jìn)食，水也不能咽下。本組Ⅲ級(jí)16例(44.4%)，Ⅳ級(jí)20例(55.6%)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

將手術(shù)方法、可能發(fā)生的情況告知家屬，并簽字同意。常規(guī)心電圖，胸片，血細(xì)胞分析、出凝血時(shí)間檢查，確定無(wú)內(nèi)鏡檢查及靜脈麻醉禁忌證。術(shù)前禁食12h以上。建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)，備急救藥品及器械、氧氣、異丙酚。

1.3 器材

OlympusXQ240電子胃鏡，引導(dǎo)鋼絲，鎳鈦記憶合金網(wǎng)狀帶膜支架(國(guó)產(chǎn))，支架植入器。Savary錐形硅膠擴(kuò)張器。

1.4 方法

1.4.1 先由麻醉師給予異丙酚靜脈注射全麻，心電監(jiān)護(hù)，吸氧。

1.4.2 食管狹窄探條擴(kuò)張術(shù) 術(shù)前通過(guò)胃鏡或者吞鋇對(duì)食管狹窄部位、程度及長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量，由此選擇支架大小。本組36例食道狹窄，胃鏡均無(wú)法通過(guò)，先給予Savary錐形硅膠擴(kuò)張器。常規(guī)插入胃鏡，從胃鏡活檢管道中送入導(dǎo)引鋼絲經(jīng)過(guò)狹窄孔至賁門下，退出胃鏡后，助手持穩(wěn)導(dǎo)絲，操作者選用比狹窄部口徑略大的擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器，待有阻力感后，慢慢將擴(kuò)張器的擴(kuò)張部通過(guò)狹窄口送到狹窄部遠(yuǎn)端，停留3min左右，退出擴(kuò)張器，間隙5min，依次增加擴(kuò)張器的直徑，直到狹窄部擴(kuò)張后直徑12～15mm，擴(kuò)張完成后，退出探條，保留引導(dǎo)鋼絲。再插入胃鏡觀察病變部位擴(kuò)張情況，測(cè)量狹窄長(zhǎng)度。

1.4.3 內(nèi)鏡直視下支架植入步驟 根據(jù)術(shù)前檢查的狹窄段長(zhǎng)度，選擇合適的支架，支架的長(zhǎng)度應(yīng)超過(guò)狹窄段4cm。先將支架在冰水中浸泡軟化，裝入植入器內(nèi)，此時(shí)的支架將變長(zhǎng)，測(cè)量出植入器內(nèi)支架長(zhǎng)度，根據(jù)已知的食管狹窄長(zhǎng)度來(lái)計(jì)算出支架上下端各要超出病變上下緣的數(shù)值，并在支架對(duì)應(yīng)部位用彩色筆做好標(biāo)記，量好植入器遠(yuǎn)端距牙托下緣的距離，并在植入器上用彩色筆作好標(biāo)記。將導(dǎo)絲沿活檢孔送入胃內(nèi)，退出胃鏡，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入裝有支架的植入器，直到標(biāo)記點(diǎn)到牙托下緣處;助手插入胃鏡至食管狹窄上方，在胃鏡直視下，調(diào)整食管支架位置，定位適中后，操作者左手緊握定位管(中管)并緊貼于腰間，右手退出鞘管(外管)釋放支架，釋放過(guò)程中發(fā)現(xiàn)支架位置有誤隨時(shí)調(diào)整，直至合適后緩緩?fù)顺鲋踩肫鳎藭r(shí)食管支架已撐開(kāi)并固定在最佳位置，退出導(dǎo)絲。將胃鏡通過(guò)支架至胃內(nèi)，再次了解支架植入情況，用胃鏡觀察支架位置良好即完成操作。支架位置偏低，從活檢孔注入250～300mL冰水，可用活檢鉗或三爪鉗拉準(zhǔn)回收線調(diào)整，直至位置合適。術(shù)后口服溫開(kāi)水，支架可恢復(fù)到原來(lái)形狀。

1.5 術(shù)后處理和隨訪

支架植入操作完成后，胃鏡下觀察食管賁門擴(kuò)張程度和黏膜損傷情況。通常會(huì)有較少量的滲血，無(wú)需特殊處理可自愈，若滲血較多局部可噴灑濃度8mg/100mL的去甲腎上腺素，或濃度5000U/40mL的凝血酶止血;術(shù)后行X線檢查，了解支架的位置、長(zhǎng)度及擴(kuò)張情況;禁食4h，禁冷飲4周，術(shù)后囑患者不進(jìn)高纖維食物;可給予保護(hù)食管、胃黏膜、預(yù)防性使用抗生素及營(yíng)養(yǎng)支持治療。定期進(jìn)行門診或電話隨訪，了解病情變化及預(yù)后;必要時(shí)復(fù)查胃鏡，觀察有無(wú)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組全部一次放置成功，經(jīng)胃鏡及術(shù)后X線檢查，支架位置準(zhǔn)確，支架在原狹窄部位撐開(kāi)后直徑均在12～16mm之間，均能進(jìn)半流質(zhì)或普食，所有患者胸骨后異物感持續(xù)6～10d，經(jīng)對(duì)癥治療逐漸消失;6例術(shù)后少量出血，采取內(nèi)鏡下止血治愈;1例術(shù)后8d，支架滑脫胃內(nèi)，11d后經(jīng)大便排出;有3例出現(xiàn)食物纖維阻塞支架，其中1例有先后3次出現(xiàn)支架阻塞，均經(jīng)內(nèi)鏡取出;3例腫瘤惡性生長(zhǎng)，再狹窄，再次植入支架后緩解，其中1例首次植入2cm×6cm術(shù)后4月復(fù)發(fā)，于原支架上下端各植入2cm×6cm支架1個(gè)，三支架重疊長(zhǎng)12cm，位置良好，術(shù)后1年，進(jìn)食通暢，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。封三圖1，2為食管癌術(shù)前及植入支架后內(nèi)鏡下表現(xiàn)。

3 討論

內(nèi)鏡下植入食管支架術(shù)具有操作簡(jiǎn)單方便、行之有效和創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，食管支架植入術(shù)已成為食管惡性狹窄和食管器官瘺的主要治療方法[2]。本組36例均一次植入成功，現(xiàn)總結(jié)如下。

3.1 異丙酚靜脈注射全麻后內(nèi)鏡直視下植入食管支架

支架的植入方法主要有在內(nèi)鏡直觀下植入以及在X線透視下植入。我院在內(nèi)鏡直視下順利放置，與在X線透視下操作相比[3]，置管成功率相同，而且具有操作簡(jiǎn)單、定位準(zhǔn)確、易于調(diào)整、不需X線照射等優(yōu)點(diǎn);其次選擇異丙酚靜脈注射全麻下操作，具有患者無(wú)痛苦，無(wú)反應(yīng)，醫(yī)師能在短時(shí)間內(nèi)順利完成的優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

3.2 選擇適宜的支架

鎳鈦合金記憶網(wǎng)狀支架具有優(yōu)良的生物相容性和耐腐蝕性，同時(shí)具有穩(wěn)定的記憶性和超彈性，在0～10℃環(huán)境中為軟化狀態(tài)，在一定范圍內(nèi)可改變形態(tài)，易放于置入器中，在33℃環(huán)境中可恢復(fù)到原來(lái)形狀。支架本身壓迫癌腫，防止出血，同時(shí)造成病變局部血供不良，癌腫生長(zhǎng)速度減慢，從而延長(zhǎng)生存期[4]。帶膜支架，還可以阻止癌組織及肉芽組織由支架網(wǎng)眼向腔內(nèi)生長(zhǎng)，避免短期內(nèi)再狹窄，帶膜鎳鈦合金記憶網(wǎng)狀支架治療晚期食道癌性狹窄，是最佳選擇。當(dāng)病灶下端距賁門小于3cm時(shí)，因支架的擴(kuò)張作用抵消了下段括約肌的作用，選用帶防反流支架，支架長(zhǎng)度以超過(guò)病變范圍2～4cm為宜，以免過(guò)長(zhǎng)帶來(lái)的不適及并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 操作要點(diǎn)

食管支架放置其成敗關(guān)鍵是對(duì)狹窄部位進(jìn)行有效的擴(kuò)張和定位。擴(kuò)張動(dòng)作要求緩慢，特別是行到狹窄處，切莫使用暴力，分次選擇的擴(kuò)張器型號(hào)15～54F的Savary錐形硅膠擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲對(duì)狹窄擴(kuò)張，停留3min左右，退出擴(kuò)張器，間隙5min，直擴(kuò)張至12mm左右即可，太窄不能緩解食管狹窄癥狀，嚴(yán)重的無(wú)法植入食管支架，太寬則支架容易滑脫到胃腔。準(zhǔn)確的定位則應(yīng)做到:術(shù)前準(zhǔn)確測(cè)量狹窄長(zhǎng)度，準(zhǔn)確量出植入器內(nèi)支架長(zhǎng)度，準(zhǔn)確計(jì)算支架超過(guò)病變上下緣的數(shù)值，量好植入器遠(yuǎn)端距牙托下緣的距離，并做好明顯標(biāo)志;胃鏡直視下調(diào)整植入器到理想位置后方完全釋放支架，支架釋放后若位置不理想應(yīng)盡快調(diào)整。本組32例患者支架位置十分理想，偏低4例，從活檢孔注入250～300mL冰水，用活檢鉗或三爪鉗拉準(zhǔn)回收線調(diào)整后成功，無(wú)一例位置偏高。

3.4 并發(fā)癥及其防治

早期并發(fā)癥:包括穿孔、出血、吸入性肺炎、支架未完全擴(kuò)張，支架安裝位置欠妥、支架放置失敗及支架移位等。晚期并發(fā)癥:包括食物嵌頓、腫物過(guò)度生長(zhǎng)、反流性食管炎及支架侵龔進(jìn)入縱隔、支氣節(jié)管或主動(dòng)脈[1]。本組置管后均有不同程度之胸骨脹痛，經(jīng)對(duì)癥治療逐漸消失;6例術(shù)中出血，采取內(nèi)鏡直視下止血治愈;本組3例出現(xiàn)食物嵌頓，其中有1例反復(fù)3次發(fā)生，均內(nèi)鏡下取出;1例支架移位并滑脫胃內(nèi)，經(jīng)大便能排出，該例支架滑脫主要原因與腫瘤偏心生長(zhǎng)有關(guān)。3例腫物過(guò)度生長(zhǎng)，再次支架植入后緩解，其中1例首次植入2cm×6cm，術(shù)后4月支架兩端均再發(fā)狹窄，于原支架上下端各植入2cm×6cm支架1個(gè)，三支架重疊長(zhǎng)12cm位置良好，術(shù)后進(jìn)食通暢。

我們認(rèn)為，異丙酚靜脈注射全麻下操作，胃鏡直視下植入國(guó)產(chǎn)記憶合金支架治療食管癌性狹窄，患者無(wú)痛苦，操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，治療效果好，能有效地解決患者吞咽困難等癥狀，為進(jìn)一步放療、化療或微波治療等打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，值得基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展。

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(收稿日期:2009-08-27)