四肢骨折內固定物斷裂或失效的臨床分析

[摘要] 目的 分析四肢骨折內固定物斷裂或失效的相關因素。方法 2003年1月~ 2008年6月對15例發生內固定物斷裂或失效臨床資料進行回顧分析。結果 鋼板斷裂7例，螺釘松動鋼板翹起3例，髓內針斷裂1例，彎曲1例，髖部骨折DHS鵝頭釘移位切割股骨頭2例，下脛腓關節螺釘斷裂1例，發生內固定物斷裂或失效與內固定物本身局限性、內固定物選擇、操作技術、術后過早負重、患者自身原因等諸因素共同作用有關。結論 內固定物的選擇及操作技術可直接影響四肢骨折的愈合，值得臨床注意。

[關鍵詞]四肢骨折; 內固定物; 斷裂; 失效; 原因分析

[中圖分類號] R683.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)01-106-02

我院2003年1月～2008年10月對689個患者733個部位的四肢骨折(手足除外)進行內固定手術，其中發生內固定物斷裂或失效15例。現根據臨床資料就其斷裂或失效原因進行分析并報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

根據臨床資料就其斷裂或失效原因進行分析。本組共15例，其中男12例，女3例;年齡19～76歲，平均43.4歲。

1.2 治療方法

15例中，單純加用外固定治療4例;手術治療11例，術中取出斷裂或失效內固定物。根據需要骨折處行自體或異體骨植骨，改用其他固定，其中加壓鋼板3例，髓內針固定5例，2例已畸形愈合取出內固定物，1例下脛腓關節螺釘斷裂取出。

2 結果

發生內固定物斷裂或失效15例中，車禍傷7例，高處墜落傷3例，重物砸傷3例，摔傷2例。閉合性損傷11例，開放性損傷4例。新鮮骨折13例，陳舊性骨折2例。股骨5例，脛骨3例，肱骨2例，鎖骨2例，髖部骨折2例，下脛腓關節1例。鋼板斷裂7例，螺釘松動鋼板翹起3例，髓內針斷裂1例，彎曲1例，髖部骨折DHS鵝頭釘移位切割股骨頭2例，下脛腓關節螺釘斷裂1例。手術至發現斷裂或失效時間為1～8個月，平均3.6個月。15例全部獲隨訪，隨訪時間8～28個月，平均14個月。經治療15例全部愈合。

3 討論

目前，切開復位內固定術已成為不穩定骨折及關節內移位骨折的主要治療方法。理想的內固定物的出現、先進的醫療技術、醫生在生物力學方面的造詣、較高的治愈率以及良好的功能恢復使得內固定方法得到大多數醫生和患者的認同。然而術后一些并發癥的出現尤其是內固定物的斷裂或失效，常常困擾骨科醫生，同時也給患者帶來極大痛苦，還經常引發醫療糾紛。有統計資料[1]顯示，內固定物斷裂發生率為1.27%，占四肢大骨骨折螺絲釘鋼板、髓內針內固定和脊柱椎弓根內固定的3%。我們統計四肢骨折內固定失效發生率為2.05%，究其原因分析如下。

3.1 內固定器材的金屬特性及固定骨折的局限性

任何金屬受到應力都會產生應變，均有極限應力和屈服點等金屬力學特性，金屬受到交變應力作用超過一定極限時都會發生疲勞斷裂。對于內固定物，兩種情況可以使其斷裂，即單獨很大的超載和多發較小的超載“疲勞”。完全不斷裂的金屬材料是不存在的。

金屬外科植入物為外科醫師行骨固定手術提供了一種手段。但是植入物本身的作用，僅僅是協助骨的愈合，而并非企圖取代正常的骨結構。通俗的說，在骨正常愈合時，它們是安放于骨折部位的體內夾板，骨及周邊軟組織的大小和形狀制約了植入物的大小和強度。實驗證明，用鋼制造的所謂堅強內固定物的強度，與骨骼處于軸向負荷時的強度相似，但鋼板在彎曲應力下比骨骼的強度小25倍;在扭轉應力下，強度小20倍[2]。如發生骨不連或延遲愈合，由于金屬的疲勞，患者的負重或承載可能會最終導致金屬植入物的斷裂。

發生內固定物斷裂后，由于患者不理解，常常將醫生置于尷尬境地。本組近一半患者對內固定物斷裂表示不理解，他們認為金屬應該比骨結實，尤其部分內置物價格較貴，發生斷裂后他們首先想到是不是醫生做了手腳或假冒偽劣產品，常常引發醫療糾紛。所以對每位內固定患者及家屬，術前必須進行詳細交代，內固定強度遠沒有骨骼強大，如不遵守醫囑或骨骼不愈合，內固定物遲早會發生疲勞斷裂。

3.2 技術操作不規范

外科醫生對所植入的器材不熟悉，未能嚴格按照使用說明書操作，術中造成內固定物的損壞，降低內固定物的強度;鋼板螺釘不配套，有時加壓鋼板配以普通螺釘，不但無加壓作用，而且易于松動;皮質骨螺釘螺紋淺，為防止螺釘拔出，干骺端最好用松質骨螺釘固定;未正確使用導向鉆，使螺釘位置偏斜，受力不均;內固定物和骨折處形狀不吻合，術中常對內固定物塑形，有可能破壞內固定物表面光潔度，形成微電池而引起電解腐蝕作用，臨時折彎將破壞鋼材內部結構，形成應力微電池，在鋼材內部起電解腐蝕作用[3]。本組有2例鋼板斷裂患者，術中存在鋼板反復折彎及鋼板螺釘不配套;2例股骨骨折鋼板置于前側;2例DHS固定粗隆間骨折均存在鵝頭釘過短，位置靠上;1例脛骨骨折螺釘太短，未穿透對側皮質。

3.3 內固定物選擇不當

1例用普通鋼板治療股骨干粉碎性骨折，無法達到固定牢靠，術后一個半月鋼板斷裂。普通鋼板在股骨干骨折治療中也起到一定的作用，但隨著對生物力學的進一步研究及臨床結果表明，普通鋼板不符合股骨干骨折治療的生物力學要求[4]。有1例用DHS治療股骨粗隆下骨折，不符合骨折固定的生物力學原則。一例鋼板過短，鎖骨斜形粉碎骨折僅用4孔鋼板固定，出現一側螺釘松動，鋼板翹起。1例髓內針過細，術后2個月出現髓內針彎曲。

在內固定選擇方面，應該堅持“用其長，去其短”的原則。對于每一例骨折都要仔細分析其特點，認真分型。如果保守治療能夠達到治療目的，決不行手術治療。根據骨折的生物力學、生物學特點以及各種內固定器械的特點，靈活選用合適的內固定。如交鎖髓內釘已成為股骨干骨折治療的金標準，治療脛骨干骨折也有較高的優良率，但對于伴發血管損傷，需廣泛暴露修復血管的嚴重骨折或合并同側股骨頸骨折或靠近骨端的骨折而又是鋼板固定的適應證。目前擴髓交鎖釘的應用使內固定更加堅強，雖然擴髓對髓腔內血運有一定的破壞作用，但血供恢復較快。對鎖骨骨折，我們強調使用解剖鋼板，并置于鎖骨上方，而對于下后方有骨質缺損的鎖骨骨折，鎖定鋼板更有優勢。根據骨折“個性”靈活選用合適的內固定尤為重要。

3.4 術中復位不理想或軟組織剝離過多

①骨折復位不佳。骨折端的解剖復位是堅強內固定的基礎，有利于斷端的加壓，保持充分接觸，促進骨折的愈合，維持局部的穩定。未解剖復位，且未采取適當的補救方法如植骨，就不能保持堅強固定。骨折延遲愈合或骨折不愈合，致使內固定材料承受全部應力負荷，器材的疲勞斷裂是不可避免的。不管何種內固定物，如果骨折端存在骨缺損或復位不佳，內固定物就要超負荷地承受來自周圍組織和外界的各種應力的作用，骨折遠近端所承受的一切應力只能由內固定物去遮擋，這樣就會明顯增加內固定失效的危險性[5]。蔣協遠[6]認為骨折端2mm間隙，或內側有骨缺損者，易引起再骨折、鋼板斷裂。本組病例有5例復位不良。斷端有超過2mm的間隙，其中4例有骨缺損。②為追求解剖復位軟組織剝離過多，破壞了骨折端的血運，造成骨折延遲愈合或不愈合。本組有3例復位良好，內固定選擇正確，因延遲愈合而出現內固定物疲勞斷裂。3例均為粉碎骨折，手術時間較長，有2例加用鋼絲環形固定蝶形骨片，進一步破壞骨折端的血運。所以，我們強調骨折治療的AO原則，更應該注重生物的、合理的BO原則。術中盡量減少骨折端的剝離，保護蝶形骨片的血運至關重要。

3.5 對粉碎性骨折未一期植骨

鋼板螺釘斷裂，在粉碎性骨折中最為常見。鋼板一般置于骨的張力側，對側如有骨缺損時，一旦承受負荷，支點會越來越靠近鋼板甚至進入鋼板，內固定材料承受周期性負荷則會發生疲勞斷裂。因此當有骨缺損、粉碎骨折、斷端失活等因素存在時，內固定同時應自體松質骨植骨，使它日后逐漸形成骨橋，與鋼板對應，能承受壓力，起第二鋼板的作用[7]。

本組患者均為粉碎骨折，僅2例行異體骨植骨，植骨率僅為13.3%。未給予一期植骨，與同期一期植骨者相比，鋼板螺釘斷裂、不愈合或延遲愈合的發生率較高。因此，在粉碎性骨折區的壓應力側一期植骨極為重要。對具有潛在不穩定因素的骨折，應放寬植骨適應證。

3.6 護理不當

本組患者均存在護理不當的問題，患者對術后各個階段如何進行功能鍛煉不了解或掌握不當。1例下脛腓關節螺釘術后2個月未及時取出，下地活動后發生斷裂。功能鍛煉應貫穿于骨折治療的全過程，只是不同階段側重點不同。常見失誤為:①負重過早，骨折端未形成骨性連接，應力完全由內固定物承受。只有骨斷端間形成連續外骨痂時，肢體才能逐步恢復負重活動[8]。②相反固定不牢，術后加用外固定，未指導早期肌肉舒縮鍛煉，使鍛煉過遲，骨骼肌肉復合體缺少機械刺激，導致“骨折病”、骨質疏松，影響螺釘固定。關節粘連，鍛煉時應力過大，都會造成內固定松動斷裂。

我們缺乏專門康復機構，每個經治醫生要肩負起患者的康復任務，學習康復知識，對每位患者術后要制定詳細的康復計劃，建立隨訪制度，對每個患者進行全程指導。

骨折的愈合與患者的骨損傷程度、是否感染、年齡、營養狀況、是否骨質疏松、是否有糖尿病及其他代謝疾病有關。不遵守醫囑、過早負重、不恰當功能鍛煉均可造成內固定物的斷裂。

總之，四肢骨折內固定失效往往是多種因素共同作用的結果，嚴格掌握手術指征、選用合適的內固定、規范技術操作規程、注重骨折解剖復位更注重骨折血運、術后詳盡的康復指導是預防此類并發癥的關鍵。

[參考文獻]

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[2] Muller ME，Allgower M，Schneider R，等. 骨科內固定[M]. 第3版. 北京:人民衛生出版社，1995:10-11，16-17.

[3] 邱貴興，戴克戎. 骨科手術學[M]. 第3版. 北京:人民衛生出版社，2005: 220，235-236.

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[6] 蔣協遠，翟桂華. 鋼板治療股骨干骨折失效原因探討[J]. 中華骨科雜志，1995，15(9):579.

[7] 吳克儉，侯樹勛. 骨科實用固定技術[M]. 北京:人民軍醫出版社，2007:35.

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(收稿日期:2009-08-28)