第3\\第4鰓裂聯(lián)合瘺管1例

[摘要] 目的 提高第3、第4鰓裂囊腫的診斷與治療水平。方法 總結(jié)1例第3、第4鰓裂瘺管診斷與治療的全過(guò)程，并行1年內(nèi)定期隨訪(fǎng)。結(jié)果 此病例由于第1次手術(shù)沒(méi)有徹底切除鰓裂囊腫而形成瘺管通于皮膚外，經(jīng)2次手術(shù)仔細(xì)探查其來(lái)源，徹底摘除病灶而治愈。結(jié)論 第3、第4鰓裂聯(lián)合瘺管在臨床上極為罕見(jiàn)，對(duì)于本病例，第1次手術(shù)沒(méi)有成功切除鰓裂囊腫，才造成第2次術(shù)后鰓裂囊腫瘺復(fù)發(fā)，因此以后遇到此種情況，應(yīng)該詳細(xì)診斷，仔細(xì)確定部位，防止誤診，手術(shù)中徹底探查，方能防治復(fù)發(fā)。

[關(guān)鍵詞] 第3、第4鰓裂瘺; 診斷; 手術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R782.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2010)01-99-02

鰓裂瘺管(branchial fistula)為鰓囊、鰓溝相通或鰓溝不消失而生成鰓裂瘺管的外瘺口及全程位于頸部，故又稱(chēng)頸側(cè)瘺管[1]。

根據(jù)鰓裂瘺管的胚胎發(fā)育來(lái)源不同可分為四種類(lèi)型:①第1鰓裂瘺管 臨床上較少見(jiàn)，外瘺口多位于下頜角的后下方，靠近胸鎖乳突肌上端的前緣、舌骨以上平面的頸側(cè)皮膚上內(nèi)瘺口位于外耳道的軟骨部或耳廓的前方或后方、鼓室及咽鼓管。瘺管在咽鼓管的下面腭帆張肌的后面、頸動(dòng)脈或莖突咽肌的前面走行，有的靠近面神經(jīng)干走行。②第2鰓裂瘺管 臨床上較常見(jiàn)，外瘺口多位于胸鎖乳突肌前緣的中、下1/3交界處。瘺管自外瘺口穿通頸闊肌沿頸動(dòng)脈鞘上行，穿過(guò)頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈之間經(jīng)舌咽神經(jīng)、莖突咽肌和舌下神經(jīng)的淺面，到達(dá)扁桃體窩上部?jī)?nèi)瘺口位于此處。③第3鰓裂瘺管 較少見(jiàn)，外瘺口位于胸鎖乳突肌前緣的下部，與第2鰓裂瘺管的外瘺口位置相似。瘺管穿過(guò)頸闊肌的深部穿過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈的后面，沿迷走神經(jīng)的淺面上行，跨過(guò)舌下神經(jīng)止于梨狀窩的內(nèi)瘺口。④第4鰓裂瘺管 少見(jiàn)，外瘺口與第2鰓裂瘺管相似。瘺管穿過(guò)頸闊肌深部，沿頸動(dòng)脈鞘下降到胸部再自鎖骨下動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓

下方上升到頸部，止于食管上端的內(nèi)瘺口。

1 臨床資料

患者男性，19歲學(xué)生。主因”鰓裂囊腫切除術(shù)后復(fù)發(fā)1個(gè)月”入院，患者于2008年11月在山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)院作“鰓裂囊腫切除術(shù)，術(shù)后延遲愈合，于2009年中旬再次發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸根部腫物。1周后腫物表面破潰，于破口處流出膿液，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行換藥治療，未愈，查體于左側(cè)頸根部可見(jiàn)一長(zhǎng)約6cm手術(shù)瘢痕，于瘢痕下端可見(jiàn)一約0.5cm×0.5cm的破口。于2009年2月16日轉(zhuǎn)入口腔科，查體可見(jiàn)鎖骨上中線(xiàn)偏左可見(jiàn)一破潰口，周?chē)心撻g斷溢出，口內(nèi)衛(wèi)生條件好，各大唾液腺無(wú)觸壓痛，各導(dǎo)管口無(wú)異常分泌物、頸淺淋巴結(jié)未及腫大。

患者于2009年2月19日上午在全麻下行“左第3、第4鰓裂瘺切除術(shù)”，術(shù)程如下:(1)患者取仰臥位、麻妥后常規(guī)消毒鋪單。(2)手術(shù)切口:作頸舌骨正中下2cm向下至頸根部3cm縱行切口、沿胸鎖乳突肌前緣向外上作長(zhǎng)約12cm切口。(3)切開(kāi)翻瓣:左頸深筋膜翻瓣:暴露胸鎖乳突肌前緣(舌骨水平——頸根部)。(4)在瘺口注射美藍(lán)以指示瘺管及瘺口及竇道的走行。(5)術(shù)中可見(jiàn)瘺管向上走行甲狀腺深部，向上直到甲狀軟骨深面。(6)切除部分舌骨下肌群，暴露甲狀喉外側(cè)及深面。(7)特意請(qǐng)耳鼻喉兩位專(zhuān)家主任醫(yī)師切除甲狀腺上極，結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈、翻起甲狀腺，向中線(xiàn)暴露瘺管，未見(jiàn)喉返神經(jīng)暴露。(8)在甲狀軟骨水平至三角形切開(kāi)喉外肌群，暴露甲狀軟骨外側(cè)及上前角，切除上前角暴露梨隱窩、未見(jiàn)明顯瘺管通向梨隱窩黏膜，切除甲狀腺周及甲狀軟骨下瘺管。切除組織送病理回報(bào)，結(jié)果見(jiàn)圖1。(9)沖洗，縫合喉外肌群。(10)切除頸根部瘺口周皮膚。(11)沖洗，縫合頸闊肌皮下，置負(fù)壓引流管。(12)對(duì)位縫合皮膚。

2 討論

鰓裂囊腫和瘺屬于鰓裂畸形之一種，多數(shù)認(rèn)為系由胚胎鰓裂殘余組織所形成，因其位于頜頸部、位置深在，且與頸動(dòng)脈鞘、面神經(jīng)、副神經(jīng)、處耳道等重要結(jié)構(gòu)聯(lián)系密切，術(shù)中易遺留殘存組織，導(dǎo)致鰓裂囊腫和瘺的復(fù)發(fā)[2]。

鰓裂囊腫可發(fā)生于任何年齡，但常見(jiàn)于20~50歲。臨床上的第2鰓裂囊腫最為多見(jiàn)，其次為第1鰓裂囊腫，第3、第4鰓裂囊腫最為罕見(jiàn)。第3鰓裂瘺瘺口多位于頸根部，而內(nèi)口多開(kāi)口于梨狀隱窩，瘺管長(zhǎng)，走行曲折，與頸部重要結(jié)構(gòu)聯(lián)系較多且復(fù)雜，是瘺管不易徹底切除而復(fù)發(fā)的原因。囊壁內(nèi)可含有殘余胸腺及甲狀腺組織。本病例經(jīng)本院耳鼻喉科、本科合作手術(shù)治療徹底清除瘺道可疑來(lái)源。手術(shù)醫(yī)師經(jīng)過(guò)細(xì)致地探尋瘺道及高超手術(shù)技術(shù)成功徹底切除病源，確診為“第3、第4鰓裂瘺。”第3、第4裂瘺管，應(yīng)沿瘺管的走行分離至梨狀窩或食管上段切除瘺管，如與咽腔相通，應(yīng)立即縫合[3]。第3鰓裂瘺內(nèi)瘺口位于喉咽梨狀隱窩，可分離至甲狀軟骨作高位結(jié)扎。對(duì)這種病例手術(shù)過(guò)程中應(yīng)仔細(xì)探尋瘺道方向、才能去除根源，防治復(fù)發(fā)[4]。術(shù)前正確診斷和制定正確的治療方案是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。對(duì)于本病例，第1次手術(shù)沒(méi)有成功切除鰓裂囊腫，才造成第2次術(shù)后鰓裂囊腫瘺復(fù)發(fā)，因此以后遇到此種情況，應(yīng)該詳細(xì)診斷，仔細(xì)確定部位，手術(shù)中徹底探查，方能防止復(fù)發(fā)。對(duì)于鰓裂囊腫，皮膚切口應(yīng)大于囊腫的橫徑，剝離暴露囊腫后，如囊腫過(guò)大，可抽出部分囊液再行剝離;同時(shí)應(yīng)注意保護(hù)頸內(nèi)動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)。對(duì)于感染或復(fù)發(fā)的囊腫，因常與頸鞘粘連，為防止復(fù)發(fā)，在不影響功能的前提下，可切除部分頸鞘組織;囊壁破碎或與周?chē)M織粘連較緊不能完全切除時(shí)，殘留部分必須用刮匙刮除，然后用石炭酸或電刀燒灼，有內(nèi)口時(shí)須切除內(nèi)口和部分黏膜并做荷包縫合。對(duì)鰓裂瘺，術(shù)前行瘺管造影，了解瘺管的行徑和有無(wú)分支、有無(wú)內(nèi)口和內(nèi)口的位置[5]。

[參考文獻(xiàn)]

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(收稿日期:2009-03-12)