雙微型骨錨重建伸指肌腱終腱止點的臨床應用

錘狀指是由于末節指骨基底背側至中央腱束止點間伸肌健斷裂或撕脫部分指骨所致。若處理不當錘狀指畸形長期存在，影響手部功能及外觀。針對當前骨錨在手部肌腱損傷重建的應用逐漸廣泛的現狀，及我科在臨床應用中的經驗，分別采用單、雙骨錨進行止點重建。2007年7月～2009年1月隨訪患者8例，筆者發現采用雙微型骨錨重建修復指伸肌腱終腱止點撕脫傷者療效優于采用單微型骨錨重建修復指伸肌腱終腱止點撕脫傷者。

1資料和方法

1.1一般資料:本組共8例(男6例，女2例)，年齡31～51歲，平均39 歲，8例均為閉合傷。致傷原因:撞擊物體強力屈曲7例，擠壓傷1例，損傷右手指6例(示指3例，中指1 例，環指2例)，損傷左手指1例(環指1例)。X線片顯示末節均無撕脫骨折，受傷時間2～30天。術前檢查:傷指遠側指間關節活動范圍25°～45°。

1.2手術方法:指神經阻滯麻醉下，在遠側指間關節背側作“”形切口。顯露指伸肌腱斷端和遠節指骨基底背側止點撕脫處(如為陳舊性損傷將瘢痕切除至正常肌腱處)。將遠指間關節背伸10°，后斜行克氏針一枚固定。然后使用專用鉆頭于遠節指骨基底背側伸指肌腱附著處中央(單骨錨)或指骨基底兩側斜向掌側45°鉆孔，將錨釘植入器頂部置在預鉆孔的洞口(保證植入器的方向垂直于鉆孔口)。拔出植入器，略牽拉附著在錨釘上的縫線，確定錨釘固定牢固，分別用錨尾部的可吸收縫合線與指伸肌腱縫合，重建伸肌腱止點。術后處理:術后近側指間關節屈曲位石膏固定6周。6周后拔除克氏針開始主動曲、伸指功能鍛煉。

2結果

手指主動活動范圍采用Dargan功能評定方法評定。評價標準:①優:伸指0°，屈指指端過掌橫紋;②良:伸指欠伸≤-15°，屈指指端達掌橫紋;③可:伸指受限角度在-16°～-45°，屈指指端距掌橫紋<2cm;④差:伸指受限角度>-45°，屈指指端距掌橫紋>2cm。本組雙骨錨:優:3例;良:1例。單骨錨:優:2例;良:1例;差:1例。

3討論

根據解剖測量[2]伸指腱終腱為兩端寬、厚，中央細、薄的膜狀腱性組織。它是由外側束、斜支持韌帶和DIP組成的復合組織結構。伸指肌腱終端斷裂后，掌側強大的指深屈肌腱、關節囊掌側掌板及掌側皮膚均呈頑固性屈曲趨向。一般的肌腱斷端修復術，術后雖用外固定仍難以對抗掌側的屈曲趨向，致使修復后的肌腱斷端愈合欠佳，再次被拉長拉斷而使手術失敗，手指呈現畸形。伸肌腱損傷后產生的畸形中，以錘狀指最多見。伸指肌腱接近止點的終腱菲薄，隨關節囊止于遠節指骨底的背側及背外側，位置表淺容易斷裂，損傷率高，修復困難。從生物力學角度分析，錘狀指形成后，伸指肌腱作用力力臂雖然存在，但其連續性在止點處中斷，力的傳遞受阻，使遠側指間關節的伸屈力失去平衡。指深屈肌腱則成為遠側指間關節屈曲的主導因素。同時由于關節囊掌側掌板及掌側皮膚的頑固性屈曲趨向，使遠側指間關節只能屈曲，喪失了伸展的功能。錘狀指治療的目的在于恢復遠側指間關節伸屈力的平衡。對于錘狀指是采用保守治療還是手術治療尚有爭議。傳統的外固定治療存在易松動，固定不可靠，固定關節過多，時間過長易影響其他關節的功能。對不伴有遠節指骨基底撕脫骨折的錘狀指，尤其是肌腱斷端接近止點，斷面接觸少，愈合后抗張力弱，保守治療[3]通常不太理想。程毅等[1]，20世紀90年代以來，國外許多學者先后應用骨錨修復肩關節、肘和腕部的韌帶、肌腱，并通過生物力學研究來比較多種縫合固定技術。骨錨技術不僅容易植入而且比標準的縫合固定技術更安全可靠，同時也在臨床上評價并肯定了微型骨錨技術的效果[2-4]。近年來，國內不少學者[5-9]先后用微型骨錨修復腕關節韌帶、重建指伸肌腱中央束止點等，先后取得了良好效果。本組在使用單根微型骨錨進行止點重建過程中發現在進行肌腱縫合過程中重建止點為肌腱與骨點接觸，接觸面積較小，肌腱再次斷裂可能性較大。故筆者采用雙骨錨，使肌腱與骨面呈線接觸，增加肌腱與骨的接觸面積，愈合后提高受力強度，取得了較單骨錨重建止點更好的效果。同時筆者認為雙骨錨重建止點更符合肌腱止點起于骨面的解剖學原理，從生物力學方面也更為合理，但費用較高也是其缺點之一。同時筆者進行此類手術數量較少，相關問題發現及研究并不完善，在以后的臨床工作中會陸續報道。

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[收稿日期]2009-08-27[修回日期]2009-09-22

編輯/何志斌