足部大面積皮膚軟組織缺損的皮瓣修復臨床分析

[摘要]目的:比較足部大面積皮膚軟組織缺損應(yīng)用不同類型皮瓣(小腿主干血管逆行皮瓣、皮神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣和游離皮瓣)修復的臨床效果。方法:57例足部大面積皮膚軟組織缺損的患者清創(chuàng)后，應(yīng)用不同類型的皮瓣進行修復，并比較其成活面積、觀察其療效。其中，小腿主干血管逆行皮瓣14例，面積:7～9cm×11～20cm，平均:8cm×16cm，采用脛后動脈逆行皮瓣3例，腓動脈逆行皮瓣11例;皮神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣26例，面積:7～9 cm×9～15cm，平均:8cm×11cm，采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣23例，隱神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣3例;游離皮瓣17例，面積:9.5～15 cm×12～28cm，平均:12cm×25cm，采用股前外側(cè)皮瓣13例，隱動脈皮瓣3例，胸背動脈皮瓣1例。結(jié)果:57例皮瓣中，完全壞死2例，部分壞死7例，其余全部成活。壞死者全部涉及前足皮膚缺損，其中，主干血管逆行皮瓣完全壞死1例，部分壞死2例;皮神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣遠端部分壞死5例;游離皮瓣完全壞死1例。統(tǒng)計學分析:皮瓣面積按類型比較(ANOVA)，P=0.000，差異有非常顯著性意義;皮瓣成活率按類型比較(Kruskal-Wallis Test)，P=0.455，差異無顯著性意義。經(jīng)3～18個月隨訪，所有成活皮瓣血運、外形、質(zhì)地、功能均滿意。結(jié)論:大部分足部大面積皮膚軟組織缺損可選用皮神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣進行修復，但如果涉及前足，特別是缺損較大時，選擇游離皮瓣更為適宜。

[關(guān)鍵詞]足部;皮膚缺損;皮瓣

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)01-0014-03

Clinical analysis of repair of large skin defects in feet with flaps

YANG Yun-fa，ZHANG Guang-ming，XU Zhong-he

(Department of Orthopedics，Guangzhou First Municipal People，s Hospital，Guangzhou Medical College，Guangzhou 510180，Guangdong，China)

Abstract:ObjectiveTo analyze the clinical outcomes of three different type flaps (retrogressive flaps based on trunk vessel in leg， retrogressive cutaneous neurovascular island flaps， and free flaps) for repair of large skin defects in feet. MethodsAfter thorough debridement，57 cases of large skin defects in feet were repaired by three different type flaps， including 14 cases of retrogressive flaps based on trunk vessel in leg with the average survive size of 8cm×16cm (7～9cm×11～20cm): 3 cases of retrogressive flaps based on posterior tibial artery， 11 cases of retrogressive flaps based on peroneal artery; 26 cases of retrogressive cutaneous neurovascular island flaps with the average survive size of 8cm×11cm(7～9cm×9～15cm): 23 cases of distal pedicle sural neurovascular island flaps and 3 cases of distal pedicle saphenous nerve neurovascular island flaps; 17 cases of free skin flaps with the average survive size of 12cm×25cm (9.5～15cm ×12～28cm): 13 cases of lateral thigh flaps，3 cases of arteria saphena flaps，and 1 case of thoracodorsal artery flap; and the clinical outcomes were observed.ResultsAfter 3 to 18 months follow-up， the flaps survived completely reveal sufficient blood supply， good shape， perfect texture and satisfactory outcome excluding 2 cases of complete necrosis (1 case of free skin flap and the other case of retrogressive flaps based on trunk vessel in leg) and 7 cases of distal marginal part necrosis (5 cases of distal pedicle nerve neurovascular island flaps and 2 cases of retrogressive flaps based on trunk vessel in leg). According to flap types， significant difference was between survive size (ANOVA，P=0.000)，while no difference between survive ratio (Kruskal-Wallis Test，P=0.455).ConclusionMost skin defects of feet can be effectively repaired by distal pedicle cutaneous neurovascular island flaps， while if the defects encroached in forefeet especially when the defects size are comparatively large，free flaps should be strongly recommended.

Key words:feet;skin defects;flaps

足部皮膚缺損在臨床較為常見，由于其特定的功能和解剖特點，常合并骨、肌腱外露而難于愈合，常需要皮瓣修復[1]，尤其是大面積皮膚缺損。能用于修復足部大面積皮膚缺損的皮瓣較多，但無外乎三類，即主干血管逆行皮瓣、皮神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣和游離皮瓣，現(xiàn)對其修復效果進行臨床對比，分析如下。

1資料和方法

1.1 一般資料:2002.3～2008.12，我科共收治足部大面積皮膚軟組織缺損病例57例，男39例，女18例。年齡6～72歲，平均42.6歲。缺損原因:創(chuàng)傷46例，腫瘤切除后2例，瘢痕清除后3例，慢性潰瘍6例。缺損面積:6cm～8cm×10cm～24cm。修復方法:主干血管逆行皮瓣14例，其中脛后動脈逆行皮瓣3例，腓動脈逆行皮瓣11例;非主干血管逆行皮瓣26例，其中腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣23例，隱神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣3例;游離皮瓣17例，其中股前外側(cè)皮瓣13例，隱動脈皮瓣3例，胸背動脈皮瓣1例。皮瓣成活面積:7cm～9cm×12cm～28cm。供區(qū)處理:自體中厚皮植皮。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 小腿主干血管逆行皮瓣:①徹底清創(chuàng)后，以脛后動脈或腓動脈的體表投影為軸設(shè)計皮瓣;②以內(nèi)踝上或外踝上5～7cm為旋轉(zhuǎn)點，近段可至小腿上1/3，切取順序應(yīng)從下界開始，再從后界到前界，最后是上界，于近端結(jié)扎切斷脛后動脈或腓動脈，注意勿損傷皮支血管和脛神經(jīng)，防止血管斷端撕脫，逆行旋轉(zhuǎn)修復足部創(chuàng)面[2-3];③注意血管蒂長度，要求無張力，不能扭曲，皮下隧道要寬松;④供皮區(qū)采用整塊中厚皮片植皮，以減少瘢痕增生;⑤皮瓣邊緣與正常的組織縫合，以利于皮瓣血循環(huán)重建和周圍神經(jīng)末梢長入皮瓣。

1.2.2 皮神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣:①徹底清創(chuàng)后，以腓腸神經(jīng)或隱神經(jīng)體表投影為軸設(shè)計皮瓣，于皮下組織內(nèi)尋找該皮神經(jīng)及其伴行之靜脈和神經(jīng)營養(yǎng)血管[4-5];②在神經(jīng)血管束旁開1～2cm處切開深筋膜，于深筋膜下顯露腓動脈穿支血管束2～3支，以這些穿支為皮瓣蒂部的旋轉(zhuǎn)軸點，在軸點近端以腓腸神經(jīng)血管束為中心，保留1～2cm寬之皮膚并在旋轉(zhuǎn)點下方切斷皮膚至淺筋膜，切取包含皮下組織并兩側(cè)各保留2cm寬的深筋膜共同形成以腓腸神經(jīng)及其營養(yǎng)血管束為中心，包括深筋膜、淺筋膜的皮瓣蒂;③在蒂的近端依據(jù)皮瓣設(shè)計，在深筋膜深層游離皮瓣，即使深筋膜保留于皮瓣內(nèi)，使整個皮瓣于深筋膜下翻起，制成逆行島狀皮瓣;④松止血帶，觀察皮瓣血運，如皮瓣快速充盈，于遠端將靜脈結(jié)扎;⑤觀察血運滿意，經(jīng)切開的皮膚隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)。

1.2.3 游離皮瓣:①徹底清創(chuàng)后，分別以旋股外側(cè)動脈、隱動脈、胸背動脈為軸設(shè)計皮瓣，皮瓣可同時切取股外側(cè)皮神經(jīng)或隱神經(jīng);②以脛前血管、脛后血管與大隱靜脈為受區(qū)血管行端端或端側(cè)吻合;③吻合股外側(cè)皮神經(jīng)或隱神經(jīng)以恢復皮瓣的感覺[6-7];④手術(shù)可分兩組同時進行以縮短手術(shù)時間。

1.3 觀察指標:術(shù)中測量皮瓣大小，術(shù)后觀察皮瓣成活面積及成活質(zhì)量。皮瓣壞死小于1/3為部分壞死。比較三類不同皮瓣的成活面積和成活率，成活面積均數(shù)比較采用組間單因素方差分析(ANOVA)，成活率比較采用組間非參數(shù)檢驗，P<0.05為差異有顯著性意義。

2結(jié)果

2.1 一般結(jié)果:本組57例中，皮瓣完全壞死2例，部分壞死7例，其余全部成活。壞死者全部涉及前足皮膚缺損，其中，主干血管逆行皮瓣完全壞死1例，部分壞死2例;非主干血管逆行皮瓣遠端部分壞死5例;游離皮瓣完全壞死1例。小腿主干血管逆行島狀皮瓣14例，成活面積:7～9cm×11～20 cm，平均:8cm×16cm;皮神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣26例，成活面積:7～9cm×9～15cm，平均:8cm×11 cm;游離皮瓣17例，成活面積:9.5～15cm×12～28cm，平均:12cm×25cm。供區(qū)創(chuàng)面均I期愈合。經(jīng)3～18個月隨訪，所有成活皮瓣血運、外形、質(zhì)地、功能均滿意。如圖1～3。

2.2 統(tǒng)計學分析: 皮瓣成活面積按類型比較(ANOVA)，P=0.000，差異有非常顯著性意義;皮瓣成活率按類型比較(Kruskal-Wallis Test)，P=0.455，差異無顯著性意義。

3討論

足部大面積皮膚軟組織缺損的修復，既要考慮足的負重、行走等功能，也要注意外形。因此，皮瓣應(yīng)有一定厚度，能抗壓耐磨;有一定的硬度，不致受壓而變形;最好有感覺，以保護傷足免受傷害。能用于修復足部大面積皮膚缺損的皮瓣較多，但無外乎三類，即主干血管逆行皮瓣、皮神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣和游離皮瓣。

本組57例皮瓣，經(jīng)統(tǒng)計學分析提示，皮瓣成活面積按類型比較，差異有非常顯著性意義。57例皮瓣完全壞死2例，部分壞死7例，其余全部成活。壞死者全部涉及前足皮膚缺損，其中，14例主干血管逆行皮瓣完全壞死1例，部分壞死2例;26例皮神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣遠端部分壞死5例;17例游離皮瓣完全壞死1例;皮瓣成活率按類型比較，差異無顯著性意義。可見根據(jù)不同類型皮瓣特點，損傷部位、缺損面積、美學要求以及術(shù)者對修復方法的熟練程度，遵循寧簡勿繁、寧近勿遠的皮瓣修復原則，我們發(fā)現(xiàn)，大部分足部大面積皮膚軟組織缺損可選用非主干血管逆行皮瓣(皮神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣)進行修復，但如果涉及前足，特別是缺損面積較大時，選擇游離皮瓣更為適宜。

[參考文獻]

[1]楊運發(fā)，徐中和，侯之啟. 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復跟腱斷裂術(shù)后小面積皮膚缺損[J].中國美容醫(yī)學，2006，15(9):1029-1031.

[2]楊大平，唐茂林，Cheristopher R，等. 皮膚穿支血管的解剖學研究[J].中國臨床解剖學雜志，2006，24(2):232-235.

[3]梅勁，任家武，樓新法，等.小腿部主要穿支的形態(tài)學分析與皮瓣設(shè)計[J].中國臨床解剖學雜志，2006，24(3):251-254.

[4]Masquelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island supplied by the sensitive superficial nerve: anatomic study and clinical in the leg [J]. Plast Reconstr Surg，1992，89(6): 1115-1121.

[5]楊大平，方東云，郭鐵芳，等.腓動脈穿支跨區(qū)供血的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣的解剖和臨床應(yīng)用[J].中華整形燒傷外科雜志，2004，20(1): 24-26.

[6]孫寶東，喬 群，閆迎軍. 股前外側(cè)皮瓣與筋膜組織瓣的臨床應(yīng)用[J].中國修復重建外科雜志，2006，20(5):550-552.

[7]李瑞君，路來金，宮 旭，等. 足跟部軟組織缺損修復25例[J].中華顯微外科雜志，2006，29(2):149-150.

[收稿日期]2009-10-11[修回日期]2009-12-21

編輯/張惠娟