乳腺癌術后一期假體置入乳房再造與美學塑形

[摘要]目的:探討如何將乳房美學運用于乳腺癌術后一期假體置入乳房再造，以便獲得良好的外觀效果。方法:實施一期假體置入乳房再造時，注重把修復再造和美學塑形結合起來，手術要點:向下游離胸大肌止點及部分腹直肌前鞘深面，以便形成與健側基本對稱的乳房下皺襞;外側游離前鋸肌，形成前鋸肌瓣，并與胸大肌外緣縫合，使乳房假體置于完整的肌后腔隙，既可有效避免假體移位，又可突顯乳房外側弧度美。結果:21例乳腺癌患者應用此方法行一期假體置入乳房再造，優14例，良6例，一般1例。優良率為95.2%。結論:實施一期假體置入乳房再造時，只有將修復再造和美學塑形結合起來，才能再造出具有良好外形和質感的乳房，使患者滿意。

[關鍵詞]乳腺癌;乳房再造;美學

[中圖分類號]R655.8[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)01-0004-03

Immediate breastreconstruction with implants for breast cancer and aesthetic shaping

LUO Jian-guo，FU Jian-min，CHEN Shao-jun，LIANG Na

(Department of Plastic Surgery，Shenzhen Maternity and Child Health Care Hospital of Southern Medical University， Shenzhen 518048，Guangdong，China)

Abstract:ObjectiveTo explore ways to apply breast aesthetic to immediate breast reconstruction with implants for breast cancer， so that favorable appearance could be seen.MethodsCarry out the immediately reconstructive breast surgery with implants with the emphasis on the combination of reconstructive repair and aesthetic shaping. The essential of surgery: Down dissociate the dead point of pectoralis major and part of the pre-sheath of rectus abdominis to form the basically symmetrical inframammary fold as the healthy side. Outside dissociate the serratus anterior to form the flap， and suture with the margin of pectoralis major. With the above steps， not only the implants shift could be prevented effectively， but also the outside aesthetic radian of the breasts could be stood out.ResultsThis immediately reconstructive breast surgery was completed in 21 breast cancer patients. We obtained 14 Excellent result cases， 6 Satisfactory ones， and 1 ordinary ones. The acceptance rate was 95.2%. ConclusionOnly if we combine the reconstructive repair and aesthetic shaping together during the immediately reconstruction surgery with implants will the patients be satisfied with the breasts with perfect appearance and texture.

Key words:breast cancer; breast reconstruction; aesthetics

乳腺癌術后一期乳房再造的方法有乳房假體置入和自體組織移植兩大類。前者手術簡便易行，不增加額外的手術瘢痕，病人痛苦少，易于接受。目前，如何把修復再造和美學塑形兩者結合起來，以進一步改善再造乳房的外形，越來越被大家所重視。我科自2006年起開始實施乳腺癌術后一期假體置入乳房再造，注重將乳房美學運用于手術中，取得了良好的效果。現報道如下。

1資料和方法

本組21例均為單側乳腺癌，其中左側12例，右側9例，均保留乳頭乳暈。有18例腫瘤表面皮膚予以切除，另外

3例因腫瘤直徑小于1cm，且不在腺體表面，腫瘤表面皮膚予以保留。

1.1 病例選擇:腫瘤直徑≤3cm，且與胸肌及表面皮膚無粘連。乳頭乳暈部檢查無癌浸潤征象，且乳頭無內陷固定、無溢液，糜爛、破潰。同側腋窩無明顯腫大的淋巴結，單發可推動腫大淋巴結不列為禁忌。為考慮術后兩側乳房基本對稱，雙側乳房明顯下垂而不愿意行健側乳房提吊術者，腫瘤距乳頭較近需切除乳頭乳暈者，均不在本組病例選擇之列。

1.2 手術方法

1.2.1 實施全麻，手術在可調節的手術臺上進行，取平臥位，雙上肢外展，標出雙乳下皺襞曲線。

1.2.2 如需切除腫瘤表面皮膚，一般選擇橫梭形切口。如保留腫瘤表面皮膚，一般選擇外側縱向弧形切口。

1.2.3 行全乳腺切除，并行同側腋窩淋巴結清掃。多點切取乳頭乳暈基底組織送冰凍切片檢查，結果陰性才能保留乳頭乳暈。對于保留腫瘤表面皮膚者，也需切取該處皮下組織送切片檢查，排除癌細胞浸潤。

1.2.4 將胸大肌拉起，清掃胸肌間淋巴結，注意保護好胸肩峰血管。用電刀細心分離胸大肌后間隙，向內至胸骨旁線，向下游離胸大肌止點及部分腹直肌前鞘深面，達到或略超過原乳房下皺襞曲線。

1.2.5 用電刀沿肋骨面適當分離前鋸肌，使之形成前鋸肌瓣。

1.2.6 將手術臺調至半坐位，于胸肌間置入假體(體積根據健側乳房大小而定)，將前鋸肌瓣與胸大肌外側緣縫合固定，并于假體上方的胸肌間縫合兩針，防止假體上移.

1.2.7 胸壁及腋下各置負壓引流管引流。

2術后外觀評價標準

采用Harris評價標準[1]。優:再造乳房與健側乳房大小基本相等，位置對稱，患者非常滿意;良:再造乳房與健側乳房大小位置相差不多。著裝后雙乳房無明顯差別，患者較滿意;一般:雙側乳房明顯不對稱，著裝后雙乳差別明顯，患者不滿意;差:再造乳房嚴重變形。

3結果

3.1 本組21例患者，優14例，良6例，一般1例，優良率為95.2%。所有患者經2～39個月的隨訪，未見腫瘤復發或轉移。

3.2典型病例

3.2.1 典型病例1:某女，34歲，因發現左乳腫物1周于2008年8月11日入院，查體:左乳12點距乳頭3cm可及大小約2cm×1.5cm腫塊，邊界不清，可活動。2008年8月13日切檢報浸潤性導管癌，隨即在全麻下行左乳保留乳頭乳暈全乳腺切除+腋窩淋巴結清掃+一期假體置入乳房再造術。因術中切除腫瘤表面皮膚寬2.5cm，故術后左乳頭略有上移，但著裝后雙乳無明顯差別。再造乳房外形美觀，患者非常滿意(圖1)。

3.2.2 典型病例2:某女，38歲，因發現左乳腫物6個月于2009年10月13日入院。患者曾于1997年行左乳腫物切除術，當時診斷為左乳纖維腺瘤。查體:左乳上方可見縱形瘢痕，未捫及明顯腫塊。入院彩超示左乳12、2、3點各見一低回聲腫塊，于2009年10月16日行左乳真空微創旋切活檢術。病理回報:12點腫物為浸潤性癌，于2009年10月22日在全麻下行左乳保留乳頭乳暈全乳腺切除+腋窩淋巴結清掃+一期假體置入乳房再造術。因腫瘤直徑小于1cm， 腫瘤表面皮膚予以保留。術后雙乳基本對稱，患者對再造乳房外形感到滿意(圖2)。

4 討論

乳房的美隨著地理位置、種族、文化、個人修養以及價值觀的不同而有所差異，其中東方人和歐美人的觀點

差異最大。歐美崇尚碩大、飽滿、一定程度下垂和有彈性的乳房。東方則以豐滿、柔韌、勻稱和大小適當為美。因此乳腺癌術后運用假體再造乳房更適合東方女性。

4.1 影響乳房美學形態的因素主要是乳間溝、乳頭的位置及高度、乳房下皺襞、乳房的外側弧度等。為了使乳腺癌術后一期假體置入乳房再造獲得良好的乳房外形，就必須在手術時將這些影響乳房美學形態的因素加以考慮，進行美學塑形。主要包括以下方面。

4.1.1 乳頭的位置及高度。乳頭位于乳房中心位置，稍指向外上方，挺拔不下垂。對于腫瘤位于乳房上象限又需切除腫瘤表面皮膚者，因乳頭上移，假體位置也應隨之上移。只要上移不超過3cm，患者一般可以接受，可通過著裝矯正。但是，對于腫瘤位于乳房下象限又需切除其表面皮膚者，因假體需隨乳頭下移，不易通過著裝矯正，故此類患者不主張行假體置入再造乳房，而改用帶皮膚的自體組織瓣移植再造。

乳頭的高度與置入的假體大小密切相關。假體大小分大、中、小三個等級:大號假體，220ml以上，適合于身高在170cm左右者;中號假體，180～200ml，適合于身高在165cm左右者;小號假體，150～175ml，適合于身高在160cm左右者。不過，假體大小最終應根據健側乳房大小來決定。

4.1.2 乳房下皺襞的形成。乳房下皺襞的外形和對稱對于獲得外形美觀的再造乳房很重要。其位置應在術前患者直立位標出。在其下大約2cm做另一標記，此為剝離腔隙的下緣。如果剝離不夠低，假體位置通常偏高。故術中需向下游離胸大肌止點及部分腹直肌前鞘深面。但如果腫瘤位于乳房上象限又需切除腫瘤表面皮膚，考慮乳頭位置上移，向下分離至原乳房下皺襞位置即可。

4.1.3乳房外側弧度的形成。胸大肌不能完全覆蓋假體，如果部分假體暴露于胸大肌外側，術后易發生假體往腋下移位和局部膨隆，影響美觀。術中形成前鋸肌瓣并將其與胸大肌外側緣縫合，既可有效避免假體移位，又可突顯乳房外側弧度美。完整而充足的肌下腔隙，使其內的乳房假體不易折疊、扭曲、移位，并使再造乳房富有質感和彈性。

4.2 為使再造乳房更加逼真、自然，應盡可能保留原有乳房的皮膚，包括乳頭乳暈[2]。乳頭乳暈是否有癌浸潤，與腫瘤大小、腫瘤與乳暈的距離、乳頭乳暈區的表現(乳頭溢液、內陷等)因素密切相關。Vyas等[3]研究表明，早期乳腺癌患者，腫瘤距乳暈<2.5cm時，乳頭乳暈的浸潤率為20%，而>2.5cm時，乳頭乳暈的浸潤率為0。這為我們選擇合適的患者提供了參考依據。故我們將腫瘤距乳暈邊緣距離定為>2.5cm，并要求腫瘤直徑≤3cm，才給予保留乳頭乳暈。當然，術中行乳頭乳暈基底組織快速病檢是決定能否保留乳頭乳暈的關鍵。

此外，如何改善腋下及鎖骨下凹陷畸形是我們值得思考和解決的問題。利用前哨淋巴結活檢技術避免腋窩淋巴結清掃對完善乳房再造術后效果是個不錯的選擇[4]。

4.3 由于術后放療會增加假體置入的并發癥，尤其是包膜攣縮的可能性增大[5]，從而影響再造乳房的美觀，因此需要注意掌握放療的適應證。盡管我們選擇I、II期乳腺癌實施一期假體置入乳房再造術，但仍有部分患者需行術后放療。目前形成的共識是[6]:T1、T2期乳腺癌患者行根治術后不需要行胸壁放療，是否需要行區域淋巴結放療，要根據具體情況來定。如腋窩淋巴結陽性(限于N1)，原發腫瘤又位于內象限，則應照射內乳區和鎖骨上下區。如腋窩淋巴結陰性，無論原發腫瘤位于內象限還是外象限，都不需作區域淋巴結放療。

[參考文獻]

[1]蔣宏傳，李發成，王克有，等.乳腺癌改良根治術與乳房即時再造[J].中國微創外科雜志，2004，4(5):390-391.

[2]王穎，張學慧，亓發芝.保留皮膚的乳腺癌改良根治術后即刻乳房再造的臨床應用[J].中華乳腺病雜志，2008，2(3):13-17.

[3]Vyas JJ，Chinoy RF，Vaidya JS. Prediction of nipple and areola involvement in breast cancer[J].EurJ Sung Oncol，1998，24(1):15-16.

[4]陳小松，郭志輝，王川，等. 乳腺癌改良根治術后乳房再造術的臨床研究[J].中國美容醫學，2008，17(12):1736-1737.

[5]Chawla AK，Kachnic LA，Taghian AG，et al.Radiotherapy and breast reconstruction:complications and cosmesis with TRAM versus tissue expander/implant[J].Int J Radial Oncol Biol Phys，2002，54(2):520-526.

[6]左文述.現代乳腺腫瘤學[M]，2版.濟南:山東科學技術出版社，2006:876-877.

[收稿日期]2009-10-25 [修回日期]2009-12-22

編輯/張惠娟