寧波:補償的邏輯

除了補多少和如何補的問題外，政府和院方圍繞廉價藥物制度的博弈表明，對公立醫院的監管有重回計劃經濟管理陷阱的風險

《財經》記者 翁仕友

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在剛剛過去的2009年，浙江省寧波市縣級以上公立醫院打了個“翻身仗”——全部實現扭虧為盈。而在兩年前，全市35家縣級以上醫院中有32家虧損經營，虧損額達到1.87億元。

寧波市衛生局副局長王仁元告訴《財經》記者，扭虧為盈的原因主要有兩個，一是由于老百姓健康需求激增，再加上社會保障政策的到位，導致醫院的業務量上升，收入增加;二是財政加大了對公立醫院的投入。

寧波市地處長三角南翼，是中國首批沿海對外開放城市、計劃單列市和副省級城市，現下轄六區五縣(市)，2009年該市地方財政收入432.8億元，其中對全市衛生事業投入28億元。

前來學習經驗的其他地市官員感慨寧波財力之雄厚，自己難以效仿。不過在當地人士看來，比起財政投入了多少錢，更為重要的是對公共財政向衛生事業、特別是公立醫院的投入方式進行了大膽探索。

補多少，如何補

針對當時寧波公立醫院運行不佳，縣級以上公立醫院普遍虧損的情況，2006年年底，寧波市市政府牽頭，衛生局、財政局等部門做過專門調研，調研后發現虧損的主要原因是政策性因素。

從2004年起，縣以上醫院藥品銷售實行“順加降價”，購銷差率大幅度下降，直接導致藥品收支結余明顯減少。據介紹，在2003年的時候，醫院藥品購銷差率一度高達60%，到了2006年下降到26.42%。

而自2005年7月1日起，寧波執行省里的政策，調整醫療收費水平，醫療服務價格整體水平下降，這直接導致醫療服務收支虧損增加。

同時，醫院各種剛性支出不斷增加，因此出現了縣以上醫院業務收支普遍虧損。

據介紹，當時市委市政府主要領導感到疑惑，一方面醫院普遍虧損，一方面老百姓反映“看病難、看病貴”。為什么會出現這種局面，如何解決這種困境?

在市長毛光烈主導下，財政局、衛生局等部門共同起草了“94號”文件。

“94號”文件全稱是《關于完善縣以上公立醫療機構經濟補助政策的實施意見》(甬政發〔2007〕94號)，2007年10月出臺，該文件系統地提出了公立醫療機構經濟補助的政策。

當時國家正開始著手解決老百姓看病難與看病貴難題，該文件一出，社會反響強烈。

寧波市財政局分管副局長章翠飛告訴《財經》記者，財政對醫院基本建設補助，對在建項目，同級財政投入原則上不少于總投資的50%，同時還出臺了債務消化方案，三年內拿出3億元化解歷史債務問題。

基本建設歷來是公立醫院花錢最多的地方。寧波大學醫學院附屬醫院院長麥一峰告訴記者，2003年該院投資2.2億元新建門診大樓，兩年后啟用，但是醫院也因此背上了巨額債務，目前仍有1.35億元借貸未還，其中每年僅銀行利息就有1400萬元。

章翠飛介紹說，財政補助還包括大型醫療設備、公共衛生服務、經常性經費(例如醫院在編人員“五金”)、科研衛生人才經費、使用廉價藥物減少收入補助等。

2008年財政對全市衛生事業投入約21億元，而在2010年的預算中，這項支出更是高達34億元。

目前寧波市市級醫院共有九家，分別為李惠利醫院、第一人民醫院、第二人民醫院、第三人民醫院(寧波大學醫學院附屬醫院)、保黎醫院、婦幼兒童醫院、傳染病醫院、康寧醫院、中醫院。

以位次居中的寧波大學醫學院附屬醫院為例，該院每年得到的財政補助約2500萬元，2009年該院收入3.97億元，實際結余1100萬元。

院長麥一峰介紹說，如果沒有這2500萬元補助，醫院將虧損1400萬元。

財政補“供方”(醫療機構)也讓“需方”(患者)得利，章翠飛舉例說，老百姓反映比較直觀的是現在不需要再做很多重復檢查了。

據介紹，財政對大型醫療設備的補助是有前提的，就是與跨醫院檢查互認相掛鉤，這就“倒逼”醫療機構間檢查結果相互認可，避免了在不同醫院做重復檢查。

一位曾到寧波調研的醫改專家告訴《財經》記者，寧波做法的可取之處是不僅財政投入不斷加大，還通過財政補助來“倒逼”醫院運行機制改革，讓醫院降低藥品費用，最終讓老百姓受益。

以“財”補“藥”的兩難

在本輪新醫改中，政府如何補償公立醫院尚不明晰，但增加投入卻已成為共識。

目前全國多數醫院藥品收入占到總收入一半以上，這意味著，如果無法彌補取消藥品加成后的損失，公立醫院有理由抵制相關改革。

早在兩年前，寧波開始對如何補償公立醫院的“藥損”進行了探索。

“94號文”核心之處即是財政補助與醫院使用廉價藥物掛鉤，即醫院因為使用廉價藥物而減少的收入由財政全額補助。

廉價藥指的是安全、有效、常用且價格較低的普通藥品，包括“浙江省第一批常用低價藥品”384種，以及醫院銷售的最小包裝單位價格在30元及以下的藥品。

“廉價藥物制度的核心思想是政府鼓勵公立醫療機構多用廉價藥。”王仁元介紹說，以前醫療機構之所以不愿意使用廉價藥，是因為賺的少，現在對醫院使用廉價藥物制度以后減少的收入，政府全額埋單。

寧波市一家醫院院長舉例說，政府根據以往各年情況，認定這家醫院門診均次費用為110元，但是由于現在使用了廉價藥，均次費用將為100元，等于醫院收入就少了10元，一年得到的補助就是10元差價乘以門診量。

據介紹，各家醫院院長最關心四個指標——每門診人次藥費、每住院床日藥費、藥品收入占業務收入比例、廉價藥藥品收入比例。

據悉，衛生局對醫院的考核以及補助多少，主要依靠這個幾個指標的完成情況。

《財經》記者調查獲悉，2009年寧波市九家市級醫院執行廉價藥物制度后，財政補助3701.74萬元，但由此減少了藥品支出達1.45億元，如果再算上由此節省的社保支出，財政實際掏出的錢會更少，因此總體來說“還是很劃算的”。

2010年是該制度實行的第三個年頭，按照既定計劃，今年全市廉價藥占藥品收入比例將達到42%。

不過，該市衛生局已經決定將今年的比例仍控制在2009年的40%這個指標上。

《財經》記者獲悉，不同的醫院有著不同的控制指標，其中最高的是保黎醫院52%，最低的是康寧醫院18%。

2009年，除了市中醫院外，其余八家醫院均完成既定的控制指標。

對廉價藥使用占比指標，抑制了高價藥的使用，但在實際操作中，又出現部分老百姓的高價藥需求得不到滿足的情況。為了控制高價藥，一些醫院實行了嚴格的使用審批制度，使用這些藥得院長簽字。

此外，還有人認為，比例如果過高，將不利于醫療水平的提高。

因此基于多種原因考慮，寧波市暫停了既定的提高廉價藥占藥品收入比例的計劃。

廉價藥新問題

在實行兩年后，廉價藥物制度遭遇很多新情況。

按照規定，最小包裝單位價格在30元及以下的藥品才可劃歸廉價藥物，一些藥品生產企業想出了拆分劑量的“對策”。

例如一盒50元的藥無法進入廉價藥序列，但如果分成兩盒包裝，劑量減半，價格也減半，即可入圍，而醫生在開藥時，實際上仍然是50元的劑量。

一位業內人士笑稱，這是在“特供寧波”。對于藥企來說，銷售并未受到影響;對于醫院來說，如愿獲得了使用廉價藥的財政補助;但是對于老百姓來說，看病費用并沒有降低。

再比如“每門診人次藥費”指標，醫院可以通過多次開藥做低均次藥費。

一位業內人士舉例說，本來醫生一次要開三天的藥，但是這樣均次費用就高，那就可以分兩次開，讓患者過兩天再來一次。

“每住院床日藥費”指標也是如此，同樣的醫藥費，但如果醫院延長患者的住院時間，就可以將指標數降低完成任務。

這些有悖政府補償邏輯的做法，使得該項制度面臨是否有必要繼續執行下去的質疑。

另一個現實問題是如何與國家基本藥物制度對接。

廉價藥物制度有別于基本藥物制度，后者執行的是零差率銷售，而前者是允許購銷差率存在的。在國家將基本藥物制度推廣到大醫院以后，寧波的廉價藥物制度何去何從，目前依然是個懸念。

上述業內人士表達了個人看法，他認為，廉價藥物制度是特定時間段的特定產物，它是政府應對老百姓看病難與看病貴的臨時性手段，基本藥物制度推行后就沒有存在的必要了。

寧波市衛生局副局長王仁元告訴記者，2010年寧波仍將繼續實行廉價藥物制度，但制度在2011年會不會繼續執行現在沒有最后確定，待縣級以上醫療機構使用的國家基本藥物目錄出臺以后，再研究決定如何銜接的問題。

在王仁元看來，廉價藥物制度的很多做法和理念對基本藥物制度有借鑒意義。

王仁元認為，國家基本藥物制度目錄在縣級以上醫療機構，特別是在大醫院中的使用，要有個合理的度。如果實施比例過高，勢必會影響醫療水平的提高。■