放寬視野看醫院之“公”

醫療體制改革成功與否，很大程度上取決于醫院體制改革之成敗。而醫院體制改革的成敗系于公立醫院改革的制度設計是否合理，因為它們在數量上構成醫療服務的絕對多數

醫療體制改革成功與否，很大程度上取決于醫院體制改革之成敗。而醫院體制改革的成敗系于公立醫院改革的制度設計是否合理，因為它們在數量上構成醫療服務的絕對多數。也因此，在去年4月國務院頒布的《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009年-2011年)》確定的五項重點任務中，公立醫院改革被醫療管理部門確定為“試點”領域。這一試點今年將在全國16個城市展開。另有消息稱，有關部門正在制訂公立醫院整體改革方案，那么，安排這些試點可能就是為了發現一個可推廣到全國的改革方案。

但這恐怕不是一種可取的做法。既然官員、專家們都已承認，公立醫院如何改革并無現成方案可用，那就應當放棄制訂一種全國普適的改革方案的企圖。最優的醫院結構、醫院監管體系和公立醫院治理結構是什么，當由各地政府、各家醫院在本地具體社會、經濟環境中發現、創造。中央政府關于公立醫院改革的實施方案，只就一些最為重要的問題提供若干原則、框架即可。三年醫改規劃已就公立醫院改革提出一些基本設想。這些設想仍有待于透過學理的仔細探討和各地試點予以深化、細化。進行這一工作的前提，則是厘清當下醫院管理體制與公立醫院治理結構的痼疾。

這就是行政化與商業化的糾結。所謂“政事不分”“管辦不分”，就描述了政府管理公立醫院的行政化特征。政府醫院管理部門本身就是一個純粹的行政性機構，它又把醫院當成一個“準行政單位”管理。這一行政化管理體制至少導致兩大問題:第一，醫院管理機構不可能平等對待公立與私立醫院，私立醫療市場發育受到嚴重抑制。第二，行政權力滲透到公立醫院內部，使其管理也高度行政化。

上世紀90年代中期后展開的公立醫院改革，又把商業化機制全面引入醫院內部。在當時特定的政治氣氛中，迷信盈利性部門的激勵-約束機制，盲目地把商業化經營機制引入醫療服務領域，且美其名曰“市場化”改革。這顯然是對市場化理論的濫用、誤用。這些公立醫院很快發育成怪胎:它是行政的，又是商業性的。醫院管理機構掌握行政權力，卻與公立醫院共同追求商業目標，為此，它積極運用權力排斥私立醫療服務市場發展，維護公立醫院的壟斷地位。同時，公立醫院的內部管理機制雖然是行政化的，其激勵約束機制卻是高度商業性的，它把“創收”當成員工績效考核的重要指標。其結果，公立醫院反而成為盈利性機構，醫院、醫生的聲譽因此跌落。

對醫院管理體制和醫院治理結構進行第二次改革，就必須準確認知醫療服務的內在性質，擯棄商業化迷信。

這里的第一項原則是非盈利性，也即一般所說的公益性。公立醫院固當如此，大多數情況下私立醫院也可以如此。

現在各地政府在醫改試點過程中，以為只有借助盈利性才能吸引資本進入，解決改革所需資金問題。這種認知是錯誤的。私立醫院完全可以自由地選擇成為非盈利性的。只要政府、專家打破政府-市場兩分的思維模式，放手讓“社會”興辦醫院，中國的宗教團體、社會公益慈善機構乃至私人，就可以興辦起眾多私立的非盈利性醫院。當然，這并不排斥私立醫院成為盈利性的醫院。

第二項原則是醫院應實行法人自治。這一點，對私立非盈利性醫院不成問題，問題是公立醫院如何自治。這里的關鍵是正確理解公立之“公”。政府官員總以為，政府直接擁有或持有多數股份才是公有。這是把“公”狹隘地理解為政府了。但公的憲法含義是“全民所有”，其具體實現形式完全可以是利益相關者的“共有”，尤其是對非盈利性公立組織。公立醫院可以注冊為一個獨立的財團法人，由一個自治性管理機構持有本醫院的資產。

基于對醫院性質的上述考察，可得出兩項改革政策:第一，醫院內部的治理機制應當“去行政化”。新醫改方案已提出，探索建立以“醫院管理委員會”為核心的法人治理結構。但顯然，這個管理委員會不能單由政府官員組成，而應具有公眾代表性，并體現法人自治性質。因此，醫院管理委員會首先應包括本院醫師、護士代表，其次包括社會賢達，最后包括政府財政部門代表。醫療衛生行政部門如果是出資者可以參加，如果是監管者則不能參加，以保證監管獨立性。

第二，醫院監管體系也應當“去行政化”，而強調專業性和獨立性。換言之，現在的醫療衛生行政部門不能直接充當市場監管者，而必須予以改造，強化其專業性，也強化其公眾性，從而更加獨立地進行監管。

總之，醫院體系、醫院監管體系、公立醫院治理機制的重構，需要打破行政化與商業化的雙重迷信，按照多中心治理的原則，給社會、自治以更多空間。■