醫(yī)保外費用誰來埋單

很多有社保的人認為，與醫(yī)療相關的一些費用都可以得到社會保險的補償。實際上，一些費用，如營養(yǎng)費、護理費等都無法得到補償，這些費用都需要通過購買商業(yè)保險來彌補。該怎樣購買商業(yè)險呢?

案例

劉先生是國有大型企業(yè)員工，除享受“五險一金”(養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、生育保險、工傷保險和住房公積金)以外，還投保了商業(yè)住院醫(yī)療保險。劉先生2009年3月份因病住院，各項醫(yī)療費用共計5000元，另外花去營養(yǎng)費、護理費等1500元。社會醫(yī)療統(tǒng)籌支付了3000元，劉先生本人現(xiàn)金支付3500元。

劉先生出院后，持住院期間醫(yī)藥費用單據(jù)等相關證明到所投保的保險公司進行索賠，保險公司賠償醫(yī)療費用2000元，而營養(yǎng)費、護理費等1500元沒有得到賠付。對此，劉先生不解，他想知道投保了商業(yè)險為何不能得到賠償?

兩個險種可賠付

醫(yī)療險是對被保險人因疾病或遭受意外傷害而需治療時提供經(jīng)濟上的保障，補償被保險人實際所花醫(yī)療費用，避免或減少被保險人可能遭受的物質利益損失。

首先需要明確兩個概念，商業(yè)健康險分為費用補償型和定額給付型。前者指為被保險人提供各項醫(yī)療費用保障的保險，其中醫(yī)療費用通常是指醫(yī)療過程中發(fā)生的各種費用，包括治療費、手術費、藥費、住院床位費等，它為其中一項或若干項的費用埋單。后者是指當保險合同約定的事件發(fā)生時，保險公司給付被保險人約定的金額。

人身保險合同分為定額保險合同和補償性保險合同。人的壽命和身體無法用金錢來衡量，所以人壽保險合同大都為定額給付型。而醫(yī)療保險等報銷醫(yī)療費的險種屬于補償性。

醫(yī)療保險與一般人壽保險的性質不同，是一種損失補償，不能重復報銷。確切地說，醫(yī)療保險屬于財產(chǎn)保險范圍，屬有限責任，被保險人不能因疾病或遭受意外傷害而從中獲利。除定額醫(yī)療保險外，賠付金額應在保險額之內(nèi)且最高不能超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用。即醫(yī)療費用是可以通過計算來賠償?shù)摹?/p>

根據(jù)其性質，保險人只能負責被保險人的實際醫(yī)療費用，且不允許被保險人額外受益。醫(yī)療保險的關鍵因素是治療，完成了治療的過程就實現(xiàn)了醫(yī)療保險的目的。保險公司只是在保險額度內(nèi)承擔應當支付的醫(yī)療費用，凡在治療過程中發(fā)生的不需要被保險人自行承擔的任何醫(yī)療費用，保險公司亦不承擔支付責任。因此，保險公司只能賠付劉先生在住院期間實際花費的各項醫(yī)療費用剔除社會統(tǒng)籌支付之后剩余的各項醫(yī)療費用2000元，而營養(yǎng)費、護理費等都不在保險公司賠付之列。

定額給付優(yōu)先選

像劉先生這樣參加了五險一金，享受醫(yī)療保險的人員，是不是在得到社會保障賠付后就無法享受雙重賠付了?答案當然是否定的。

實際上，并不是所有的醫(yī)療保險都不能得到雙重賠付。已參加社會基本醫(yī)療保險或已投保了費用補償性質醫(yī)療保險，還可選擇定額給付型商業(yè)醫(yī)療險，用于彌補住院期間除醫(yī)療費以外的其他損失，如帶有住院津貼性質的險種。這類保險按照事前約定的保險金額進行賠付，根據(jù)被保險人的住院天數(shù)給付保險金，保險公司的理賠金額可能高于或低于實際支出，與醫(yī)療費用并不沖突，用以支付營養(yǎng)費、誤工費、車船費、陪伴費和護理費等社保和費用補償性醫(yī)療保險報銷不了的醫(yī)療費用。理賠時可不需原始發(fā)票，不受費用補償原則的種種限制。

如果是單位集體投保，還可考慮專門為銜接社會基本醫(yī)療保險而設計的各種補充型醫(yī)療保險，以彌補不足。在選擇商業(yè)醫(yī)療險時，關鍵是要結合自己的實際情況，進行組合投保，以便能使自己在遭受風險時獲得最大限度的保障。